Garantizar el acceso temprano a servicios de salud conductual de alta calidad puede ayudar a los niños y a las familias a abordar los problemas de seguridad y reducir la necesidad de intervenciones de bienestar infantil más intensivas en el futuro. En las comunidades tribales de nativos americanos y nativos de Alaska, esos servicios de salud conductual deben ser tanto holísticos como culturalmente informados.

Sin embargo, muchas tribus tienen un acceso limitado a una atención eficaz de la salud conductual debido a la falta de fondos y a un grupo de proveedores limitado tanto en capacidad como en experiencia adaptada a sus comunidades. Sin embargo, cuando los sistemas de bienestar infantil, salud tribal, Medicaid y salud conductual trabajan juntos, pueden respaldar las prácticas de sanación tradicional en la salud conductual que resuenan culturalmente con los miembros de las tribus.

El Center for Health Care Strategies llevó a cabo entrevistas con personal de los sistemas de bienestar infantil, organizaciones de salud tribales, agencias estatales de Medicaid y otros sistemas de atención a la infancia y las familias —junto con personas con experiencia directa en estos sistemas y otros expertos en la materia—, con el fin de conocer más sobre las estrategias de colaboración que han tenido éxito en el avance de enfoques de salud conductual con pertinencia cultural en las comunidades tribales. Estas conversaciones han fundamentado este informe breve,¹ que está diseñado para ayudar a los sistemas de bienestar infantil estatales y tribales, los sistemas de salud tribales y las organizaciones afiliadas a tribus,²y las agencias de Medicaid identifiquen y creen oportunidades de asociación.

Principales desafíos

Al desarrollar asociaciones sólidas entre los sistemas de bienestar infantil, la atención médica tribal y Medicaid, se deben abordar los siguientes desafíos:

• Cada sistema fue construido por separado. A medida que estos sistemas evolucionan, las limitaciones en su forma de trabajar conjuntamente se hacen más evidentes. Medicaid, por ejemplo, se ha convertido en un pagador importante para los servicios de salud tribales, pero no fue diseñado originalmente con ese propósito y, por lo tanto, es posible que no siempre reembolse a los proveedores que trabajan exclusivamente en comunidades tribales, como el Servicio de Salud Indígena (IHS). representantes de salud comunitaria.
• Es posible que los socios carezcan de experiencia en los sistemas de los demás. El desarrollo de políticas y programas que atiendan las necesidades de salud conductual de los miembros de las tribus requiere conocimientos técnicos, una comprensión de las prioridades del sistema y un conocimiento de las poblaciones indígenas. Es necesario que exista una estrecha colaboración y un intercambio de información entre los tres sistemas para cerrar las brechas de conocimiento.
• IHS está subfinanciado. El IHS, un sistema de clínicas y hospitales administrados y financiados por el gobierno federal, cuenta actualmente con un financiamiento de menos de la mitad de sus necesidades estimadas, lo que limita la capacidad de los sistemas de salud tribales para contratar al personal necesario para trabajar en diferentes organizaciones y ofrecer servicios integrales. Las familias de las zonas rurales —que pueden incluir reservas y tierras tribales— se ven particularmente afectadas por esta falta de financiamiento, ya que los proveedores de atención médica alternativos pueden ser geográficamente inaccesibles, inasequibles o ambas cosas.
• Compartir datos e información es algo complejo. Las leyes de confidencialidad, especialmente las relacionadas con la salud conductual, pueden restringir el intercambio de información, y trabajar en pequeñas comunidades tribales puede hacer que mantener la privacidad y la confidencialidad sea aún más difícil. Compartir datos entre entidades gubernamentales tribales y no tribales, como una agencia estatal de protección infantil o el sistema de Medicaid, también representa un desafío, tanto por razones técnicas (los sistemas de datos pueden no operar de manera interdependiente) como por preocupaciones sobre la propiedad de los datos. Comprender y respaldar el valor tribal de soberanía de datos es clave para generar confianza en torno al intercambio de datos e información.
• La falta de familiaridad cultural puede dificultar la colaboración. Es posible que el personal estatal de bienestar infantil y de Medicaid no esté familiarizado con la soberanía tribal y los enfoques culturales hacia la sanación y el bienestar, lo que podría impedir que los estados diseñen programas y políticas adaptados a las comunidades tribales.

Estrategias clave

Las siguientes siete estrategias pueden ayudar a los sistemas de protección infantil, a las organizaciones tribales de salud y a los programas de Medicaid a colaborar de manera más eficaz en los programas de salud conductual para los niños y las familias que son miembros de tribus.

Defender la soberanía tribal a través de relaciones fortalecidas

Las tribus son naciones soberanas con sus propios gobiernos que brindan servicios sociales y de apoyo a sus miembros. Un aspecto clave de la soberanía tribal es la autodeterminación: la capacidad de cada tribu para decidir su propio futuro mediante la creación de políticas y programas que estén en consonancia con la cultura y los valores de sus miembros. Para establecer una alianza exitosa y crear iniciativas intersistemáticas eficaces, el personal de bienestar infantil y de Medicaid debe comprender plenamente el concepto de soberanía tribal y proceder a desarrollar una sólida relación de gobierno a gobierno, lo cual implica reunirse periódicamente en condiciones de igualdad. Esto puede incluir consulta tribal formal y conversaciones informales, y debería implicar un trabajo tanto a nivel gubernamental como comunitario.

Los estados con grandes poblaciones indígenas suelen contar con personal interno dedicado a trabajar con las tribus, como los coordinadores tribales. Algunos estados cuentan con una división de asuntos tribales. Estos estados también actúan como uno de los principales financiadores de los sistemas de salud y de asistencia social de las tribus, y el personal estatal suele brindar asistencia técnica a las tribus que facturan a Medicaid para obtener el reembolso de los servicios de salud para indígenas.

Sin embargo, manejar esta relación multifacética es complejo y requiere una comunicación clara. El personal estatal se convierte en un mejor socio en esta relación cuando colabora tanto con los funcionarios del gobierno tribal como con los miembros individuales de las tribus. Recopilar información de primera mano de los miembros puede ayudar a los estados a desarrollar programas de colaboración que satisfagan mejor las necesidades de la comunidad.

“Llevamos a cabo numerosas actividades de participación con las tribus en cada región del estado”, dijo Shannel Squally-Janzen, especialista en servicios de prevención tribal de la Oficina de Relaciones Tribales del Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de Washington (DCYF). Las tribus organizan estos encuentros, en los que el DCYF presenta su trabajo y solicita comentarios de los miembros de la tribu. La agencia fomenta la participación de la comunidad compartiendo comidas, entregando tarjetas de regalo para reconocer el tiempo y la experiencia que aportan las personas, y ofreciendo servicios de guardería y transporte para facilitar la participación de los miembros de la tribu.

Priorizar enfoques holísticos que conecten la atención médica y la cultura

Las prácticas curativas tribales tradicionales y conexión con la cultura y se ha demostrado que la comunidad es factores protectores para los niños que luchan contra la salud mental, el consumo de sustancias o las relaciones familiares. Las leyes que prohibió la práctica de las religiones de los nativos americanos, niños separados por la fuerza alejados de sus familias, y familias desalojadas El alejamiento de las tierras tradicionales ha alterado esa conexión entre la salud y la cultura, pero las políticas federales recientes están promoviendo la integración de prácticas de salud religiosas, espirituales y culturales para mejorar el bienestar de los niños y las familias indígenas.

“Las comunidades indígenas siempre han entendido que la salud está conectada con la cultura, la espiritualidad, la familia y nuestra relación con la tierra”, dijo Lacey Wind, vicepresidenta de programas tribales de salud pública de la Junta Nacional de Salud Indígena. “La salud en nuestras comunidades siempre ha sido holística. Estos aspectos no pueden separarse ni compartimentarse, y no podemos estar verdaderamente sanos sin ellos. Las políticas federales rompieron muchas de esas conexiones, y sus efectos aún se sienten hoy en día. El creciente reconocimiento de la medicina tradicional, incluyendo Exenciones 1115 de Medicaid que permiten el reembolso de estas prácticas, marca un cambio importante hacia el apoyo a enfoques culturales que ayudan a restablecer el equilibrio y fortalecer el bienestar de los niños, las familias y las comunidades nativas americanas.”

Una serie de prácticas tradicionales y culturales apoyan la salud y el bienestar de los indígenas, incluidas la terapia equina, las reuniones tribales (*powwows*), las cabañas de sudor, las purificaciones con humo (*smudging*) y las ceremonias de oración o nombramiento espiritual. Los programas educativos y terapéuticos socioemocionales existentes también pueden adaptarse con prácticas y enseñanzas culturales que satisfagan las necesidades de los niños nativos.

Medicaid ofrece varios caminos para que los proveedores de salud tribales reciban un reembolso por los servicios de sanación relacionados con las prácticas tradicionales o la cultura:

• Los estados pueden usar las exenciones 1115 para poner a prueba programas destinados a mejorar la atención y los resultados para las personas atendidas por Medicaid. En octubre de 2024, cuatro estados —Arizona, California, Nuevo México y Oregón— recibió la aprobación federal para las exenciones 1115 que permiten que sus programas de Medicaid reembolsen a los proveedores de atención médica indígenas por prácticas de sanación tradicional brindadas a personas elegibles para Medicaid. Estas exenciones fueron diseñadas para priorizar la soberanía tribal y reconocer las diferencias entre las tribus. En las aprobaciones de las exenciones, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no definieron servicios específicos que pudieran cubrirse ni cómo se definiría a los practicantes tradicionales, dejando esas decisiones a las tribus, en colaboración con los programas estatales de Medicaid. Si bien las exenciones 1115 pueden ser poderosas, su diseño e implementación pueden ser difíciles y llevar mucho tiempo. Es posible que los administradores federales necesiten más educación y apoyo, ya que muchos no están seguros de cómo responder a solicitudes novedosas o pueden aprobar exenciones según cómo los enfoques propuestos se alineen con sus propias prioridades de salud y bienestar.
• Servicios de valor agregado. Servicios de valor agregado (VAS)³ son servicios flexibles que los estados permiten que las organizaciones de atención administrada proporcionen, fuera de los servicios cubiertos típicos. Si bien algunos estados tienen una capacidad limitada para inscribir Miembros tribales en la atención administrada de Medicaid, otras sí tienen un número considerable en sus programas y permiten a las organizaciones de atención administrada diseñar servicios de valor agregado (VAS) adaptados a esta población. Algunas organizaciones de atención administrada, por ejemplo, utilizan los VAS para respaldar las prácticas de sanación tradicionales, incluso en Nuevo México y Oklahoma. Las prácticas a menudo se definen ampliamente y pueden incluir prácticas espirituales o ceremoniales.
• Cobertura de beneficios específicos. Los programas de Medicaid deben ofrecer un conjunto mínimo de servicios, pero pueden agregar beneficios cubiertos sujetos a aprobación federal a través de un Enmienda al Plan Estatal (SPA). Si bien las regulaciones rigen cómo se pueden usar los fondos de Medicaid, muchos servicios elegibles pueden estar relacionados con la sanación cultural. Algunos estados, incluidos Colorado, cubrir la terapia equina para determinados miembros de Medicaid, por ejemplo. La terapia equina puede beneficiar a una gran variedad de niños de diferentes entornos, y muchas organizaciones tribales ofrecen programas de terapia equina que incluyen enseñanzas y conexión cultural.
• Apoyo a modelos de atención flexible. Los programas estatales de Medicaid a menudo priorizan aumentar la atención médica basada en equipos, integrar diferentes tipos de servicios de salud o proporcionar gestión de casos. Los estados pueden promover estos modelos cubriendo los servicios o proveedores necesarios a través de una SPA o mediante mecanismos de entrega y pago que incentiven estos enfoques. Estos modelos pueden respaldar marcos de salud indígena, que consideran la salud emocional y mental como componentes clave del bienestar general. El reembolso por métodos flexibles de prestación de atención (como las visitas grupales) o proveedores (como los trabajadores de salud comunitarios o dualastambién puede aumentar el acceso a una atención culturalmente competente.

Explore múltiples puntos de entrada para brindar asistencia

Los sistemas de Medicaid, bienestar infantil y salud conductual pueden trabajar juntos para proporcionar financiamiento trenzado dirigido a las necesidades de salud mental y conductual de los niños y las familias involucradas en el sistema de bienestar infantil —ayudando a evitar que las situaciones difíciles escalen y reduciendo la necesidad de separación familiar y cuidado de crianza temporal. Identificar qué sistemas pueden pagar por cuáles servicios suele ser complejo, lo que hace necesaria una colaboración eficaz entre sectores. Reunir al personal de diferentes organizaciones que se enfoca en la facturación y el reembolso ayuda a garantizar que las personas adecuadas identifiquen las oportunidades de financiamiento y aborden los obstáculos para un acceso a la atención oportuno y sin interrupciones.

Alianzas entre las escuelas y los sistemas de salud, como servicios escolares, puede aumentar el acceso a la atención médica y conectar el éxito educativo con la salud y el bienestar. El Sistema de Salud de la Nación Osage ofrece servicios de asesoramiento escolar como parte de su enfoque en los resultados de la primera infancia. La Nación Osage señala que trabajar en las escuelas es especialmente valioso en las zonas rurales, donde las grandes distancias entre el hogar, la escuela y las clínicas pueden crear dificultades para acceder a la atención.

Sistemas adicionales, incluidos los servicios sociales tribales y estatales, los sistemas judiciales o de justicia juvenil, y los programas para jóvenes como Boys and Girls Clubs, pueden ser socios valiosos para los proveedores o sistemas de salud de Medicaid y tribales. Los programas de gestión de la atención, como el Proyecto Sacred Child, un programa de la Banda Turtle Mountain de Indios Chippewa en Dakota del Norte, brindan servicios integrales de tratamiento de salud mental y trastornos por uso de sustancias para jóvenes involucrados en el sistema de justicia. Asociarse con los sistemas judiciales, incluidos los tribunales tribales, puede identificar a los jóvenes que pueden beneficiarse de los servicios de salud conductual. Medicaid puede proporcionar reembolso para programas que atienden a niños con altas necesidades, jóvenes mayores y sus familias, incluidos gestión de casos focalizada usando el enfoque envolvente.

Tómate el tiempo para cultivar relaciones

Cultivar relaciones entre organizaciones ayuda a generar confianza y colaboración. A menudo hay más oportunidades para que Medicaid respalde los servicios de salud conductual de las que los líderes tribales y los proveedores tal vez se dan cuenta. Es posible que Medicaid ya cubra algunos servicios que los programas tribales ofrecen pero por los cuales no facturan (como Wraparound), y podría ser posible expandir la cobertura de Medicaid para respaldar prioridades tribales específicas. El desarrollo de relaciones continuas brinda al personal de las tribus y de Medicaid estatal la oportunidad de reunirse regularmente, educarse mutuamente sobre su trabajo e identificar oportunidades.

Sin embargo, establecer conexiones con Medicaid puede ser un desafío para los proveedores y líderes tribales. Colaborar con Medicaid requiere que los proveedores inviertan en tecnología para cumplir con los requisitos de facturación y documentación de Medicaid, aprendan nuevos sistemas y se preparen para auditorías y otros requisitos relacionados con el cumplimiento. Reunirse en persona, mostrar respeto por las diferencias culturales y ser una fuente constante de apoyo puede ayudar a mitigar estos desafíos.

El personal de Medicaid estatal debe comprender que las personas que trabajan en salud mental y conductual tribal o en bienestar infantil indígena otorgan un alto valor a servir a sus comunidades y pueden tener experiencias personales o familiares con los programas. Mostrar respeto por estas conexiones y honrar experiencia vivida como forma de evidencia puede ayudar a generar confianza y crear conversaciones abiertas en todas las organizaciones.

Fortalecer la comunicación interna de la agencia

Dentro de los sistemas de salud o las organizaciones de salud conductual —incluidas aquellas administradas por tribus, miembros de tribus y el IHS—, puede haber una desconexión entre el personal que identifica las necesidades de la comunidad y diseña programas, y el personal que administra las finanzas y los reembolsos. El personal del programa puede trabajar con socios externos, incluidas las agencias estatales, para identificar oportunidades de financiamiento sostenible para servicios nuevos y elegibles, pero es posible que esta información no siempre llegue a sus contrapartes fiscales. La comunicación regular permite que el personal del programa comparta oportunidades para que Medicaid cubra las visitas de terapia grupal, lo que ayuda al personal fiscal a identificar qué información se necesita para presentar reclamaciones. Por el contrario, el personal fiscal puede identificar desafíos continuos para recibir un reembolso oportuno por ciertos servicios, lo que incita al personal del programa a fortalecer la capacitación para garantizar una documentación precisa y la presentación de reclamaciones.

Fomente la creatividad en el diseño de programas y políticas

El programa Medicaid no fue diseñado explícitamente para apoyar a los sistemas de salud tribales ni a las prioridades de bienestar infantil, por lo que no siempre hay respuestas claras a las preguntas sobre la cobertura de programas diseñados para miembros de las Tribus. El personal de Medicaid y de las agencias de protección infantil debe conocer las diferencias en las reglas, regulaciones y servicios basados en evidencia para las Tribus en comparación con los proveedores no tribales. También deben considerar cómo la interpretación flexible de la política de Medicaid, cuando sea posible, puede ayudar a superar los desafíos. David Simmons, director de asuntos gubernamentales y defensa de la Asociación Nacional de Bienestar Infantil Indígena, dijo que la interpretación de las políticas a veces está desactualizada y puede no reflejar cómo las políticas lata trabajo. Oklahoma Medicaid, por ejemplo, no reembolsa directamente promotores de salud comunitaria, pero las instalaciones que los emplean pueden facturar por su trabajo en virtud de una política existente de Medicaid que permite la facturación bajo un médico supervisor. Medicaid puede realizar otros cambios creativos explorando exenciones o enmiendas al plan estatal.

James Baker, supervisor sénior de Healing Horse Ranch, un programa de terapia equina de la Nación Mandan, Hidatsa y Arikara (Nación MHA) en Dakota del Norte, dijo que a menudo hay una falta de comprensión por parte de personas ajenas a su comunidad sobre el valor de su trabajo. La investigación formal limitada sobre programas eficaces para las comunidades tribales significa que las comunidades tienen dificultades para identificar programas financiados por Medicaid que satisfagan sus necesidades. A falta de una investigación sólida, el uso de la experiencia vivida y práctica basada en evidencia definida por la comunidad puede ayudar a informar las decisiones y la política de reembolso.

Los estados también pueden ayudar a las tribus a construir su propia evidencia. El DCYF en el estado de Washington, por ejemplo, apoya 10 programas piloto dirigidos por tribus u organizaciones tribales diseñados para atender a los niños y las familias en sus comunidades. Las tribus participantes han explorado muchas opciones para estos proyectos piloto, incluida la modificación de programas existentes como el Programa para una Crianza Positiva o Crianza positiva hindú para satisfacer necesidades y dinámicas específicas, desarrollando programas de visitas domiciliarias tales como Espíritu familiar, o creando un plan de estudios socioemocional basado en prácticas culturales como Sanación de la Canoa. Estos programas piloto surgieron porque el personal estatal de bienestar infantil, que trabaja en estrecha colaboración con las tribus y/o es miembro de ellas, comprendió los desafíos y se asoció con las tribus para buscar soluciones creativas.

Promover las conexiones intergeneracionales

asimilación forzada, la erradicación de las culturas y lenguas indígenas y las políticas que promovieron la separación de las familias nativas americanas han contribuido al proceso histórico y trauma intergeneracional y son precursores de los altos niveles de afecciones de salud conductual en las comunidades tribales. Los recursos legales y legislativos —como el Ley de protección de la infancia india, el cual reconoce la imperiosa necesidad de mantener a los niños nativos americanos que son separados de sus padres en su comunidad, dentro de su familia y dentro de su cultura, puede ayudar a abordar estos desafíos.

Los programas de salud del comportamiento pueden ayudar a abordar las dificultades de la comunidad mediante la promoción de prácticas de atención culturalmente pertinentes, como las conexiones intergeneracionales, el apoyo entre pares y el apoyo familiar. Las relaciones intergeneracionales también desempeñan un papel particularmente valioso. Ancianos y miembros experimentados de la comunidad pueden servir como mentores para los niños y sus familias, y conectarlos con prácticas culturales y espirituales que promueven la resiliencia y apoyan el bienestar.