Garantizar el acceso temprano a servicios de salud conductual de alta calidad puede ayudar a los niños y a las familias a abordar los problemas de seguridad y reducir la necesidad de intervenciones de bienestar infantil más intensivas en el futuro. En las comunidades tribales de nativos americanos y nativos de Alaska, esos servicios de salud conductual deben ser tanto holísticos como culturalmente informados.

Sin embargo, muchas tribus tienen un acceso limitado a una atención eficaz de la salud conductual debido a la falta de fondos y a un grupo de proveedores limitado tanto en capacidad como en experiencia adaptada a sus comunidades. Sin embargo, cuando los sistemas de bienestar infantil, salud tribal, Medicaid y salud conductual trabajan juntos, pueden respaldar las prácticas de sanación tradicional en la salud conductual que resuenan culturalmente con los miembros de las tribus.

El Center for Health Care Strategies llevó a cabo entrevistas con personal de los sistemas de bienestar infantil, organizaciones de salud tribales, agencias estatales de Medicaid y otros sistemas de atención a la infancia y las familias —junto con personas con experiencia directa en estos sistemas y otros expertos en la materia—, con el fin de conocer más sobre las estrategias de colaboración que han tenido éxito en el avance de enfoques de salud conductual con pertinencia cultural en las comunidades tribales. Estas conversaciones han fundamentado este informe breve,¹ que está diseñado para ayudar a los sistemas de bienestar infantil estatales y tribales, los sistemas de salud tribales y las organizaciones afiliadas a tribus,²y las agencias de Medicaid identifiquen y creen oportunidades de asociación.

Principales desafíos

Al desarrollar asociaciones sólidas entre los sistemas de bienestar infantil, la atención médica tribal y Medicaid, se deben abordar los siguientes desafíos:

• Cada sistema fue construido por separado. A medida que estos sistemas evolucionan, las limitaciones en su forma de trabajar conjuntamente se hacen más evidentes. Medicaid, por ejemplo, se ha convertido en un pagador importante para los servicios de salud tribales, pero no fue diseñado originalmente con ese propósito y, por lo tanto, es posible que no siempre reembolse a los proveedores que trabajan exclusivamente en comunidades tribales, como el Servicio de Salud Indígena (IHS). representantes de salud comunitaria.
• Es posible que los socios carezcan de experiencia en los sistemas de los demás. El desarrollo de políticas y programas que atiendan las necesidades de salud conductual de los miembros de las tribus requiere conocimientos técnicos, una comprensión de las prioridades del sistema y un conocimiento de las poblaciones indígenas. Es necesario que exista una estrecha colaboración y un intercambio de información entre los tres sistemas para cerrar las brechas de conocimiento.
• IHS está subfinanciado. El IHS, un sistema de clínicas y hospitales administrados y financiados por el gobierno federal, cuenta actualmente con un financiamiento de menos de la mitad de sus necesidades estimadas, lo que limita la capacidad de los sistemas de salud tribales para contratar al personal necesario para trabajar en diferentes organizaciones y ofrecer servicios integrales. Las familias de las zonas rurales —que pueden incluir reservas y tierras tribales— se ven particularmente afectadas por esta falta de financiamiento, ya que los proveedores de atención médica alternativos pueden ser geográficamente inaccesibles, inasequibles o ambas cosas.
• Compartir datos e información es algo complejo. Las leyes de confidencialidad, especialmente las relacionadas con la salud conductual, pueden restringir el intercambio de información, y trabajar en pequeñas comunidades tribales puede hacer que mantener la privacidad y la confidencialidad sea aún más difícil. Compartir datos entre entidades gubernamentales tribales y no tribales, como una agencia estatal de protección infantil o el sistema de Medicaid, también representa un desafío, tanto por razones técnicas (los sistemas de datos pueden no operar de manera interdependiente) como por preocupaciones sobre la propiedad de los datos. Comprender y respaldar el valor tribal de soberanía de datos es clave para generar confianza en torno al intercambio de datos e información.
• La falta de familiaridad cultural puede dificultar la colaboración. Es posible que el personal estatal de bienestar infantil y de Medicaid no esté familiarizado con la soberanía tribal y los enfoques culturales hacia la sanación y el bienestar, lo que podría impedir que los estados diseñen programas y políticas adaptados a las comunidades tribales.

Estrategias clave

Las siguientes siete estrategias pueden ayudar a los sistemas de protección infantil, a las organizaciones tribales de salud y a los programas de Medicaid a colaborar de manera más eficaz en los programas de salud conductual para los niños y las familias que son miembros de tribus.

Defender la soberanía tribal a través de relaciones fortalecidas

Las tribus son naciones soberanas con sus propios gobiernos que brindan servicios sociales y de apoyo a sus miembros. Un aspecto clave de la soberanía tribal es la autodeterminación: la capacidad de cada tribu para decidir su propio futuro mediante la creación de políticas y programas que estén en consonancia con la cultura y los valores de sus miembros. Para establecer una alianza exitosa y crear iniciativas intersistemáticas eficaces, el personal de bienestar infantil y de Medicaid debe comprender plenamente el concepto de soberanía tribal y proceder a desarrollar una sólida relación de gobierno a gobierno, lo cual implica reunirse periódicamente en condiciones de igualdad. Esto puede incluir consulta tribal formal y conversaciones informales, y debería implicar un trabajo tanto a nivel gubernamental como comunitario.

Los estados con grandes poblaciones indígenas suelen contar con personal interno dedicado a trabajar con las tribus, como los coordinadores tribales. Algunos estados cuentan con una división de asuntos tribales. Estos estados también actúan como uno de los principales financiadores de los sistemas de salud y de asistencia social de las tribus, y el personal estatal suele brindar asistencia técnica a las tribus que facturan a Medicaid para obtener el reembolso de los servicios de salud para indígenas.

Sin embargo, manejar esta relación multifacética es complejo y requiere una comunicación clara. El personal estatal se convierte en un mejor socio en esta relación cuando colabora tanto con los funcionarios del gobierno tribal como con los miembros individuales de las tribus. Recopilar información de primera mano de los miembros puede ayudar a los estados a desarrollar programas de colaboración que satisfagan mejor las necesidades de la comunidad.

“Llevamos a cabo numerosas actividades de participación con las tribus en cada región del estado”, dijo Shannel Squally-Janzen, especialista en servicios de prevención tribal de la Oficina de Relaciones Tribales del Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de Washington (DCYF). Las tribus organizan estos encuentros, en los que el DCYF presenta su trabajo y solicita comentarios de los miembros de la tribu. La agencia fomenta la participación de la comunidad compartiendo comidas, entregando tarjetas de regalo para reconocer el tiempo y la experiencia que aportan las personas, y ofreciendo servicios de guardería y transporte para facilitar la participación de los miembros de la tribu.

Priorizar enfoques holísticos que conecten la atención médica y la cultura

Las prácticas curativas tribales tradicionales y conexión con la cultura y se ha demostrado que la comunidad es factores protectores para los niños que luchan contra la salud mental, el consumo de sustancias o las relaciones familiares. Las leyes que prohibió la práctica de las religiones de los nativos americanos, niños separados por la fuerza alejados de sus familias, y familias desalojadas El alejamiento de las tierras tradicionales ha alterado esa conexión entre la salud y la cultura, pero las políticas federales recientes están promoviendo la integración de prácticas de salud religiosas, espirituales y culturales para mejorar el bienestar de los niños y las familias indígenas.

“Las comunidades indígenas siempre han entendido que la salud está conectada con la cultura, la espiritualidad, la familia y nuestra relación con la tierra”, dijo Lacey Wind, vicepresidenta de programas tribales de salud pública de la Junta Nacional de Salud Indígena. “La salud en nuestras comunidades siempre ha sido holística. Estos aspectos no pueden separarse ni compartimentarse, y no podemos estar verdaderamente sanos sin ellos. Las políticas federales rompieron muchas de esas conexiones, y sus efectos aún se sienten hoy en día. El creciente reconocimiento de la medicina tradicional, incluyendo Exenciones 1115 de Medicaid that allow reimbursement for these practices, signals an important shift toward supporting cultural approaches that help restore balance and strengthen the well-being of Native American children, families, and communities.”

A number of traditional and cultural practices support Indian health and well-being, including equine therapy, powwows, sweat lodges, smudging, and prayer or spirit naming ceremonies. Existing social-emotional therapeutic and educational programs also can be adapted with cultural practices and teachings that meet the needs of native children.

Medicaid offers several pathways for Tribal health providers to be reimbursed for healing services connected to traditional practices or culture:

• States can use 1115 waivers to pilot programs to improve care and outcomes for people served by Medicaid. In October 2024, four states — Arizona, California, New Mexico, and Oregon — received federal approval for 1115 waivers that allow their Medicaid programs to reimburse Indian Health Care Providers for traditional healing practices delivered to Medicaid-eligible people. These waivers were designed to prioritize Tribal sovereignty and acknowledge differences among Tribes. In the waiver approvals, the Centers for Medicare & Medicaid Services did not define specific services that could be covered or how traditional practitioners would be defined, leaving those decisions to Tribes, in partnership with state Medicaid programs. While 1115 waivers can be powerful, design and implementation can be challenging and time-consuming. Federal administrators may need more education and support, as many are unsure about how to respond to novel requests or may approve waivers based on how proposed approaches align with their own priorities for health and well-being.
• Value-added services. Value-added services (VAS)³ are flexible services that states allow managed care organizations to deliver, outside of typical covered services. While some states are limited in their ability to enroll Tribe members in Medicaid managed care, others do have a substantial number in their programs and allow managed care organizations to design VAS tailored for this population. Some managed care organizations, for example, use VAS to support traditional healing practices, including in Nuevo México y Oklahoma. Practices often are defined broadly and can include spiritual or ceremonial practices.
• Coverage of specific benefits. Medicaid programs must offer a minimum set of services, but can add to covered benefits subject to federal approval through a State Plan Amendment (SPA). While regulations govern how Medicaid funds can be used, many eligible services may be connected to cultural healing. Some states, including Colorado, cover equine therapy for select Medicaid members, for example. Equine therapy can benefit a wide variety of children from different backgrounds, and many Tribal organizations offer equine therapy programs that include cultural teachings and connection.
• Support for flexible care models. State Medicaid programs often prioritize increasing team-based health care, integrating different types of health services, or providing case management. States can promote these models by covering the services or providers needed through a SPA or delivery and payment mechanisms that incentivize the approaches. These models can support Indigenous health frameworks, which view emotional and mental health as key components of overall well-being. Reimbursement for flexible methods of care delivery (such as group visits) or providers (such as community health workers or doulas) also can increase access to culturally competent care.

Explore multiple entry points to support

Medicaid, child welfare, and behavioral health systems can work together to provide braided funding targeted to the behavioral health needs of children and families involved with the child welfare system — helping prevent challenging situations from escalating and reducing the need for family separation and foster care. Identifying which systems can pay for which services often is complex, making effective cross-sector collaboration necessary. Bringing together staff from different organizations who focus on billing and reimbursement helps ensure the right people are identifying financing opportunities and addressing barriers to timely and seamless access to care.

Partnerships between school and health systems, such as school-based services, can increase access to health care and connect educational success with health and well-being. The Osage Nation Health System provides school-based counseling services as part of its focus on early childhood outcomes. The Osage Nation notes that working in schools is especially valuable in rural areas, where long distances between home, school, and clinics can create challenges in accessing care.

Additional systems, including Tribal and state social services, court or juvenile justice systems, and programs for youth like Boys and Girls Clubs, may be valuable partners for Medicaid and Tribal providers or health systems. Care management programs, like the Sacred Child Project, a program of the Turtle Mountain Band of Chippewa Indians in North Dakota, provide comprehensive mental health and substance use disorder treatment services for youth with justice system involvement. Partnering with court systems, including Tribal courts, can identify youth who can benefit from behavioral health services. Medicaid can provide reimbursement for programs that address high-needs children, older youth, and their families, including targeted case management using the Wrapround approach.

Take time to cultivate relationships

Cultivating relationships across organizations helps build trust and collaboration. There are often more opportunities for Medicaid to support behavioral health services than Tribal leaders and providers may realize. Medicaid already may cover some services that Tribal programs offer but do not bill for (such as Wraparound), and it may be possible to expand Medicaid coverage to support specific Tribal priorities. Developing ongoing relationships affords Tribe and state Medicaid staff opportunities to meet regularly, educate each other about their work, and identify opportunities.

Building connections with Medicaid can be challenging for Tribal providers and leaders, however. Engaging with Medicaid requires providers to invest in technology to meet Medicaid billing and documentation requirements, learn new systems, and prepare for audits and other compliance-related requirements. Meeting in-person, showing respect for cultural differences, and being a consistent source of support can help mitigate these challenges.

State Medicaid staff should understand that people working in Tribal behavioral health or Indian child welfare place a high value on serving their communities and may have personal or family experiences with the programs. Showing respect for these connections and honoring lived experience as a form of evidence can help to build trust and create open conversations across organizations.

Strengthen internal agency communication

Within health systems or behavioral health organizations — including those run by Tribes, Tribe members, and IHS — there may be a disconnect between staff who identify community needs and design programs, and staff who manage finance and reimbursement. Program staff may work with external partners, including state agencies, to identify sustainable financing opportunities for new, eligible services, but this information may not always reach their fiscal counterparts. Regular communication allows program staff to share opportunities for Medicaid to cover group therapy visits, helping fiscal staff identify what information is needed to submit claims. Conversely, fiscal staff may identify ongoing challenges in receiving timely reimbursement for certain services, prompting program staff to strengthen training to ensure accurate documentation and claims submission.

Embrace creativity in program and policy design

The Medicaid program was not explicitly designed to support Tribal health systems or child welfare priorities, so there are not always clear answers to questions about coverage of programs designed for members of Tribes. Staff in Medicaid and child protection agencies need to be aware of differences in rules, regulations, and evidence-based services for Tribes compared to non-Tribal providers. They also should consider how flexible interpretation of Medicaid policy, where possible, can help overcome challenges. David Simmons, director of government affairs and advocacy for the National Indian Child Welfare Association, said policy interpretation is sometimes outdated and may not reflect how policies lata work. Oklahoma Medicaid, for example, does not directly reimburse community health aides, but facilities that employ them can bill for their work under an existing Medicaid policy that allows billing under a supervising physician. Medicaid can make other creative changes by exploring waivers or state plan amendments.

James Baker, senior supervisor of Healing Horse Ranch, an equine therapy program of the Mandan, Hidatsa, Arikara Nation (MHA Nation) in North Dakota, said there is often a lack of understanding from people outside his community about the value of his work. Limited formal research on effective programs for Tribal communities means communities struggle to identify Medicaid-allowable programs that meet their needs. In the absence of robust research, use of lived experience and community-defined evidence practice can help inform reimbursement policy and decisions.

States also can help Tribes build their own evidence. DCYF in Washington state, for example, supports 10 pilot programs run by Tribes or Tribal organizations designed to serve children and families in their communities. Participating Tribes have explored many options for these pilot projects, including modifying existing programs like the Positive Parenting Program o Positive Indian Parenting to meet specific needs and dynamics, developing home visiting programs such as Espíritu familiar, or creating social-emotional curriculum based on cultural practices such as Healing of the Canoe. These pilot programs came about because state child welfare staff who work closely with and/or are Tribal members understood challenges and partnered with Tribes to pursue creative solutions.

Promote intergenerational connections

Forced assimilation, erasure of Indigenous cultures and languages, and policies that promoted separation of Native American families have contributed to historical and intergenerational trauma and are precursors to the high levels of behavioral health conditions in Tribal communities. Legal and legislative remedies — like the Ley de protección de la infancia india, which recognizes the imperative to keep Native American children who are removed from their parents in their community, within their family, and within their culture — can help address these challenges.

Behavioral health programs can help address the community’s struggles by promoting culturally relevant care practices like intergenerational connections, peer support, and family support. Intergenerational relationships also play a particularly valuable role. Elders and experienced community members can serve as mentors to children and their families, and connect them to cultural and spiritual practices that promote resilience and support well-being.