Medicaid

Medicaid, una iniciativa conjunta entre el gobierno federal y los estados, es una fuente clave de financiamiento para el sistema de salud tribal (clínicas del IHS, organizaciones indígenas urbanas y sistemas de salud operados por tribus o afiliados a ellas), y aportará casi 13% del financiamiento en 2025.² Tanto los gobiernos estatales como el federal contribuyen al financiamiento de Medicaid; el gobierno federal establece los requisitos y estándares básicos, y los estados diseñan y administran el programa Medicaid para satisfacer las necesidades únicas de sus poblaciones.

Los programas de Medicaid cubren conjunto definido de servicios de salud integrales que los proveedores contratados entregan a beneficiarios elegibles para Medicaid. Los programas de Medicaid también pueden ofrecer servicios adicionales o probar nuevas formas de brindar atención médica utilizando un Enmienda al Plan Estatal o exenciones, la cual debe ser aprobada por el gobierno federal. Medicaid es el mayor pagador de la atención médica infantil, incluida la salud mental, en el país.

Los miembros de tribus reconocidas a nivel federal pueden inscribirse en Medicaid si cumplen con los requisitos de elegibilidad del programa. Cuando los miembros tribales con Medicaid reciben atención de los IHCP, Medicaid les reembolsa a esos proveedores. Los sistemas de salud tribales que se asocian con los estados para facturar a Medicaid a menudo informan una mayor flexibilidad e ingresos, lo que puede respaldar la sostenibilidad y la expansión de los servicios.

La Nación Osage, por ejemplo, descubrió que celebrar un convenio para administrar su propio sistema de salud e incorporar la facturación a terceros, lo que incluye la facturación a Medicaid, permitió ampliar los servicios de atención médica. Administrar su propio sistema de salud significó que la Tribu pudo contratar personal adicional de finanzas y facturación que pudo usar su experiencia para aumentar los ingresos, lo que a su vez respaldó los nuevos servicios y aumentó los salarios del personal.

Cómo los estados operan sus programas de Medicaid

Los programas de Medicaid tienden a operar de dos maneras: (1) un “sistema de entrega de pago por servicio”, donde los estados administran directamente sus propios programas, incluidas funciones tales como la acreditación de proveedores, el desarrollo de tarifas de reembolso, la gestión de la red de proveedores, el pago de reclamaciones y la gestión de la utilización de la atención; y (2) “Atención médica administrada de Medicaid,” donde los estados establecen metas y políticas, pero contratan a organizaciones de atención administrada (proveedores de seguros) para organizar el acceso y la prestación de la atención médica.

La mayoría de los estados inscribir a su población elegible para Medicaid principalmente a través de un sistema de atención administrada en el que el estado responsabiliza a la organización de atención administrada de garantizar un acceso coordinado y oportuno a una atención de alta calidad. Orientación federal limita la capacidad de los estados para exigir la inscripción de los miembros de tribus en la atención administrada, por lo que muchos reciben sus servicios de Medicaid a través del sistema de pago por servicio, aunque la inscripción en la atención administrada de Medicaid para los miembros de tribus varía en todo el país. La guía federal también crea ciertas protecciones para los miembros de tribus inscritos en la atención administrada de Medicaid, incluidas garantías de que pueden recibir atención de los IHCP, incluso si el proveedor no está en la red de atención administrada.

Esta orientación está diseñada para preservar la soberanía tribal para supervisar la atención médica de sus propios ciudadanos y garantizar el acceso a atención culturalmente apropiada para los miembros de la Tribu. Sin embargo, los estados dependen de la atención administrada para cubrir a la gran mayoría de sus poblaciones de Medicaid e implementan la mayoría de los cambios de política a través de organizaciones de atención administrada. Como resultado, esta estructura puede limitar sin proponérselo el acceso a servicios y apoyos innovadores para los miembros de la Tribu elegibles para Medicaid que reciben atención a través del sistema de pago por servicio. Algunas agencias estatales de Medicaid están tratando de mitigar esta disparidad explorando formas de crear un equilibrio entre los sistemas de atención administrada y de pago por servicio.

Bienestar infantil

Medicaid ha sido responsable durante mucho tiempo de brindar servicios de salud a los niños en cuidado temporal, quienes experimentan mayores necesidades de atención médica que los niños que no están en el sistema de acogimiento familiar. La aprobación en 2018 del Ley de Servicios de Prevención Familiar amplió el uso de los fondos de bienestar infantil para centrarse más en la prevención del maltrato, promoviendo servicios que puedan mantener a los niños y a las familias juntos de manera segura. Medicaid también puede cubrir muchos de los servicios incluidos en Family First, tales como servicios intensivos en el hogar, apoyo de pares para familias, coordinación de atención intensiva y servicios de respuesta a crisis. La combinación de los fondos de prevención para el bienestar infantil y los dólares de Medicaid puede ayudar a los estados y a las Tribus a ampliar la gama de servicios disponibles para los niños y las familias involucradas con el sistema de bienestar infantil, o en riesgo de involucrarse en él.

Cómo los gobiernos tribales pueden combinar y fusionar fondos

Trenzado y difuminado es el uso de diversas fuentes de financiamiento para financiar un programa o servicio. Los fondos trenzados tienen requisitos de informes específicos y deben rastrearse por separado para garantizar el cumplimiento y la rendición de cuentas sobre cómo se utilizan los fondos, mientras que los fondos combinados no requieren informes separados. Los servicios tribales de salud conductual pueden aprovechar Medicaid, la ley Family First, las subvenciones globales federales, la filantropía y otras fuentes para combinar y fusionar fondos con el fin de sostener y expandir los servicios. En un estado que abarca equinoterapia, por ejemplo, un programa podría emplear terapeutas que cumplan con los requisitos para facturar a Medicaid por sus servicios y a personas sin licencia de las Tribus para actividades que no se pueden facturar, como la educación y conexión cultural. Dicho enfoque podría sostener el programa combinando el reembolso de Medicaid para ciertos servicios proporcionados por terapeutas con fondos de subvenciones para los servicios que ofrecen los miembros de la Tribu.