Los tres programas presentados en este resumen ilustran una variedad de programas de salud conductual tribales y exploran un espectro de asociaciones entre los programas tribales y Medicaid.¹ En Proyecto Niño Sagrado de la Banda de Indios Turtle Mountain Chippewa (en Dakota del Norte) es un programa de gestión de casos respaldado principalmente a través de fondos de Medicaid, un acuerdo que surgió mediante la construcción de relaciones dedicadas. El Academia de Aprendizaje Temprano Wahzhazhe de la Nación Osage (en Oklahoma) es un programa para la primera infancia respaldado principalmente con fondos tribales, pero que recientemente se asoció con el Sistema de Salud de la Nación Osage y Medicaid de Oklahoma para financiar de manera sostenible un servicio de terapia de juego. Rancho Healing Horse de la Nación Mandan, Hidatsa y Arikara (MHA) (en Dakota del Norte) es un programa de terapia equina financiado principalmente por el consejo tribal que está explorando fuentes de financiación adicionales, incluido el reembolso de Medicaid.

El Proyecto del Niño Sagrado

Los programas de gestión de casos están diseñados para ayudar a las personas con necesidades complejas de salud física o conductual a acceder a los apoyos que necesitan para mantenerse saludables. El Proyecto Sacred Child es un programa de gestión de casos para adolescentes que son miembros de la Banda de Indios Chippewa de Turtle Mountain, una de las cinco naciones tribales reconocidas a nivel federal en Dakota del Norte.

El Proyecto del Niño Sagrado ha atendido a los jóvenes durante los últimos 25 años al proporcionar apoyo continuo que involucra a las familias y a redes más amplias. Actualmente, se financia mediante un reembolso de Medicaid de tarifa plana.

Servicios y actividades ofrecidos

El Proyecto del Niño Sagrado sirve a los miembros inscritos o descendientes de la Banda Turtle Mountain de indios Chippewa que tienen entre 14 y 18 años, están inscritos en Medicaid y tienen un(a) actual DSM-5 diagnóstico de trastorno mental. Sus servicios de manejo de casos incluyen: una evaluación integral de necesidades; un plan de atención individualizado que identifica las metas de salud y bienestar y cómo se pueden alcanzar dichas metas; la capacidad de los jóvenes para acceder a servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo incluidos en su plan de atención; y seguimiento y monitoreo. Muchos planes de atención incluyen elementos espirituales y culturales. Los jóvenes que necesitan estos servicios a menudo “sienten que han perdido su identidad o están desplazados”, dijo Jan Birkland, coordinadora de proyectos, y solicitan servicios como cabañas de sudor o ceremonias de otorgamiento de nombres espirituales.

Muchos jóvenes involucrados en el Proyecto Sacred Child son derivados por otros sistemas en Dakota del Norte, incluidos el bienestar infantil, la justicia juvenil, la educación especial, el tratamiento de trastornos por uso de sustancias y la atención médica. Los administradores de casos del Proyecto Sacred Child trabajan intensamente con los jóvenes, sus familias y en estos sistemas —especialmente con las escuelas— para comprender los desafíos y trabajar en soluciones juntos. Utilizar un enfoque basado en fortalezas, que identifica las áreas en las que los jóvenes tienen éxito y cómo estas pueden ser la base para un mayor éxito, es el primer paso para construir relaciones sólidas entre los jóvenes, sus familias y el personal del Proyecto Sacred Child. Birkland enfatizó el valor de ser constantes y mantenerse en contacto con los jóvenes y sus familias incluso en momentos en los que puedan querer alejarse.

Personal y capacitación

El financiamiento inicial y la capacitación para el Proyecto del Niño Sagrado (Sacred Child Project), fundado en 1998, se proporcionaron a través de una subvención federal de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA). La capacitación del personal se basó en Enfoque integral demostrado ser exitoso en Alaska. Aprender de un programa existente, especialmente uno que trabajó con jóvenes nativos, fue valioso. Durante sus primeros años, el Proyecto Sacred Child se centró en el seguimiento de datos para demostrar la fidelidad al diseño y valor del programa. Además de la capacitación en gestión de casos, el personal del proyecto recibe capacitación en documentación y presentación de reclamaciones para garantizar que el programa proporcione servicios elegibles para Medicaid y sea reembolsado adecuadamente.

Financiación y sostenibilidad

Cuando comenzó el Proyecto del Niño Sagrado, estaba alojado dentro de la división de bienestar infantil indígena de la Banda Turtle Mountain de Indios Chippewa. Si bien el programa y la agencia atendían a una población similar, la división de bienestar infantil carecía de fondos suficientes y ambas entidades luchaban por satisfacer las necesidades de su comunidad. El proyecto ahora es independiente de la agencia, lo que crea una separación más clara y le permite concentrarse más en la prevención anticipada, atender a familias sin la intervención del bienestar infantil, llegar a más familias en general y acceder a fondos más sostenibles a largo plazo.

El Proyecto del Niño Sagrado comenzó a trabajar con Medicaid desde el principio, asistiendo a reuniones con el estado, compartiendo datos y explorando oportunidades de reembolso. La inscripción como proveedor de Medicaid requiere trabajo inicial y puede tener un costo de inicio elevado, que incluye la capacitación del personal en prácticas de documentación y envío de datos, así y la creación de sistemas de datos. Las sólidas relaciones del Proyecto del Niño Sagrado con la agencia estatal de Medicaid permiten al personal comunicarse para acceder a asistencia técnica y resolver dudas.

En 1999, el programa Medicaid de Dakota del Norte presentó una Enmienda al Plan Estatal que designaba al Proyecto Sacred Child como gestión de casos focalizada programa (TCM). TCM es una opción del plan estatal de Medicaid diseñada para una población específica y requiere: (1) evaluación; (2) elaboración (y revisión) de un plan de atención; (3) derivación y vinculación a servicios; y (4) seguimiento y monitoreo. Si bien Medicaid de Dakota del Norte ha optado por exigir que el personal de otros programas aprobados de TCM tenga un título en trabajo social, el personal del Proyecto Sacred Child no tiene que cumplir con este requisito debido a su historial de éxito, su relación de larga data y colaboración con Medicaid, y su fidelidad al diseño original del programa.

Bajo Medicaid, el Proyecto Niño Sagrado recibe una tarifa fija vinculada al tiempo que dedica a cuidar a las personas a las que sirve. Esta tarifa fija puede pagar cualquier servicio que brinde el programa que apoye las metas en el plan de atención definido del individuo, incluyendo transporte, consultas telefónicas y la gestión de derivaciones.

Academia de Aprendizaje Temprano Wahzhazhe

La Academia de Aprendizaje Temprano Whazhazhe (WELA, por sus siglas en inglés) ofrece servicios integrales para la primera infancia —incluidos servicios de base cultural— a los niños de la Nación Osage desde las 6 semanas hasta los 12 años de edad. La Nación Osage, una de las 39 naciones tribales reconocidas a nivel federal en Oklahoma, ha pactado con el gobierno federal para ejercer la soberanía tribal y, por lo tanto, administra muchos de sus propios programas de servicios sociales, incluido el bienestar infantil, el cuidado infantil y la atención médica.²

En los últimos cinco años, WELA ha ampliado su uso de planes de estudio de desarrollo infantil basados en evidencia, ha introducido nuevos servicios centrados en la salud conductual infantil, ha obtenido la licencia estatal para sus cuatro sedes y ha alcanzado la acreditación nacional en una sede a través de la Asociación Nacional para la Educación de los Jóvenes Niños. El programa usa Teaching Strategies GOLD para evaluar el aprendizaje y el desarrollo, incluidas las habilidades relacionadas con la salud social y conductual. Las puntuaciones en las habilidades de autoayuda, establecimiento de relaciones, resolución de problemas y desarrollo del habla han mostrado mejoras sustanciales. Si bien WELA se financia principalmente a través de la Nación Osage, algunos servicios se cubren mediante otras fuentes de financiamiento, incluido Medicaid.

Servicios ofrecidos

La WELA opera cuatro sitios en toda la Nación Osage, sirviendo principalmente a niños de 6 semanas a 5 años de edad, pero también a niños en edad escolar de entre 4 y 12 años. Los servicios incluyen cuidado infantil, educación, salud, crecimiento social y emocional, y bienestar general. A finales de 2024, la WELA abrió su sitio más nuevo, el cual fue construido a la medida para incorporar la cultura osage a través del diseño, presentando trabajos de listón tradicionales, arte de artistas osages y el uso del idioma osage en la señalización y las etiquetas de todo el edificio.

El WELA utiliza una variedad de planes de estudio centrados en la atención informada sobre el trauma, el aprendizaje socioemocional, la autorregulación y la construcción de relaciones positivas entre los niños y los profesores. El programa también se centra en la cultura osage y el desarrollo del idioma, y se asocia con el departamento de idiomas de la Nación Osage para enseñar tanto al personal como a los niños.

El WELA también ofrece servicios de salud física y conductual. A los niños se les sirven comidas nutritivas, que a menudo incluyen alimentos cultivados en el Tierra de Cosecha de la Nación Osage. La WELA trabaja con un patólogo del habla para las evaluaciones del habla y la audición; realiza evaluaciones de la visión, la altura y el peso; supervisa las vacunas; promueve una buena salud bucal; y trabaja con Programa de Mujeres, Infantes y Niños de la Nación Osage para promover la salud infantil, incluidos los apoyos para la lactancia materna y con biberón. La WELA organiza una feria de salud anual que incluye exámenes de la vista y la audición y revisiones dentales.

La WELA emplea a maestros con licenciaturas en educación y a asistentes de enseñanza que tienen títulos de asociado en desarrollo infantil temprano. La WELA se asocia con un centro local de capacitación educativa y profesional para ayudar al personal a obtener títulos. Esta asociación ayuda a desarrollar al personal y ha ayudado a la WELA a cumplir con las normas estatales de licencias y de acreditación nacional. La WELA también ofrece hasta seis horas de permiso educativo por semana para apoyar a los empleados que cursan estudios superiores.

A principios de 2024, en colaboración con la Sistema de Salud de la Nación Osage, WELA contrató a un terapeuta de juego que trabaja en las cuatro sedes. “Cuando asumí el cargo de directora, me reuní con los gerentes de los centros y escuché sus inquietudes e ideas”, dijo Tara McKinney, quien dirige WELA. “Aprendí que no teníamos un plan de estudios ni un terapeuta de juego, y los maestros estaban pidiendo capacitaciones sobre comportamiento”. Con base en estos comentarios, la dirección identificó los planes de estudio adecuados y contrató a un asesor educativo para ayudar a capacitar al personal en ellos. El nuevo terapeuta de juego también ofrece capacitación al personal sobre manejo del comportamiento.

Financiación y sostenibilidad

La Nación Osage es el principal financiador de WELA. Los padres y cuidadores de los niños inscritos en el programa pagan una pequeña tarifa. WELA cuenta con la licencia del Departamento de Servicios Humanos de Oklahoma y del Departamento de Cuidado Infantil de la Nación Osage, lo que permite que algunas familias accedan a subsidios para el cuidado infantil. La Nación Osage ha operado su propio sistema de salud desde 2015, lo que ha permitido una mayor flexibilidad en la contratación y la capacidad de buscar fuentes de ingresos adicionales, incluida la facturación a Medicaid. La terapeuta de juego de WELA, por ejemplo, puede facturar a Medicaid por los servicios prestados a los niños elegibles para Medicaid, lo que ayuda a garantizar la sostenibilidad del servicio.

Rancho Healing Horse

Healing Horse Ranch, financiado por el Consejo Tribal de la Nación Mandan, Hidatsa y Arikara (Nación MHA), ofrece servicios de terapia equina. Como una de las cinco naciones tribales reconocidas a nivel federal en Dakota del Norte, la Nación MHA tiene profundas conexiones históricas y tradiciones culturales vinculadas a los caballos. Healing Horse Ranch se basa en esas tradiciones al apoyar a personas de todas las edades con necesidades de salud conductual, ayudándoles a formar conexiones significativas con los caballos a través de la equitación, el cuidado y otras actividades terapéuticas.

Healing Horse Ranch tiene amplió su oferta a lo largo de los años, comenzando con la programación para cualquiera de los aproximadamente 5,000 niños que son miembros de la Nación MHA y expandiéndose para incluir servicios terapéuticos para adultos. El rancho está explorando nuevas vías de financiamiento, incluido el reembolso de Medicaid, y el personal se está reuniendo con otros programas de terapia equina afiliados a tribus para conocer sus modelos de financiamiento. El rancho también está estableciendo relaciones con Medicaid de Dakota del Norte para revisar la política existente e identificar oportunidades para el reembolso de servicios.

Servicios y actividades ofrecidos

La mayoría de las personas en el programa de terapia equina son ciudadanos de la Nación MHA, pero el programa está abierto a miembros de otras tribus. Los niños pueden venir individualmente o como parte de organizaciones como el Boys and Girls Club, los clubes 4H y grupos de educación en el hogar. El programa también atiende a personas que se encuentran en atención médica conductual para pacientes internados.

Construir una relación con un caballo con el tiempo —y ganar confianza en esa conexión— puede ayudar a los niños que luchan con la identidad personal y la salud mental al enseñarles coherencia en el lenguaje y las expectativas, y la responsabilidad de cuidar de otro ser. Esta relación también puede ayudar a las personas a volverse más abiertas a otras formas de terapia conectadas culturalmente que puedan apoyar su sanación. Para los ciudadanos de la Nación MHA y otras tribus con conexiones históricas y culturales con los caballos, montar también puede fomentar un sentido de cultura y comunidad.

Al ingresar al rancho, los participantes del programa se toman el tiempo para conocer, pasar tiempo con y cuidar a los caballos antes de aprender a montar. Los caballos se eligen por su temperamento y su capacidad para establecer relaciones con otros caballos y personas en el rancho.

Healing Horse Ranch también organiza competencias de equitación y actividades de rodeo, como lazo de ganado y carreras de barriles, que ayudan a fomentar la comunidad y la aceptación del programa. En los últimos años, el rancho construyó un establo interior climatizado, lo que permite operar el programa durante el invierno. Las operaciones durante todo el año ayudan a mantener a las personas comprometidas con la terapia.

Personal y capacitación

Los miembros de la comunidad con experiencia en la ganadería forman el personal de Healing Horse Ranch, y las personas que reciben servicios del programa de terapia equina también pueden encontrar trabajo en el rancho, por ejemplo, para arrear el ganado necesario para la práctica semanal dezarandeo de ganado. Healing Horse Ranch capacita a sus terapeutas a través del Programa de Estudios Equinos del colegio tribal de la Nación MHA, que ayuda a los estudiantes a alcanzar Certificaciones para una variedad de terapia asistida con equinos. El objetivo es crear una red de personal basada en la cultura del pueblo mandan, hidatsa y arikara.

Financiación y sostenibilidad

Actualmente, Healing Horse Ranch está totalmente financiado por el Consejo Tribal de la Nación MHA. Sin embargo, depender de una sola fuente de financiamiento siempre conlleva riesgos, por lo que el rancho está explorando oportunidades adicionales, incluido Medicaid. Aunque el programa ha hablado con el personal de Medicaid —que ha expresado su apoyo general a los servicios de terapia equina—, el Medicaid de Dakota del Norte actualmente no reembolsa la terapia equina. La cobertura de Medicaid para la terapia equina varía en todo el país. En algunos estados, los terapeutas equinos deben tener licencias específicas (como en Colorado), y en otros, los servicios se dirigen a poblaciones específicas o programas de exención (como en el estado de Washington Exención de Apoyo Conductual Intensivo en el Hogar para NiñosContratar terapeutas con licencia y experiencia en equinoterapia puede ser difícil en zonas rurales que cuentan con un personal limitado de salud conductual.

Compartir los éxitos de la terapia equina fuera de las comunidades tribales puede ser un desafío. No siempre existe una aceptación generalizada de los enfoques arraigados en la cultura como formas eficaces de abordar las necesidades de salud conductual, a pesar de la sólida evidencia de que la conexión cultural fomenta resiliencia y bienestar. Para cerrar esta brecha, el personal de Healing Horse Ranch se ha reunido con otros programas de terapia equina, incluidos Caballo medicinal en el condado de Boulder, Colorado, para compartir lecciones y mejores prácticas relacionadas con el financiamiento y la comunicación. Explorar oportunidades para que Medicaid amplíe los criterios del personal calificado y de los servicios cubiertos —potencialmente mediante una exención para las comunidades tribales— puede ayudar a reconocer el valor del personal con conocimientos culturales y de los servicios que se basan en la cultura, lo que en última instancia apoya mejores resultados de salud conductual para los niños y las familias nativas americanas.