Resumen

Indiana utiliza fondos federales y la Ley Family First para proporcionar servicios que ayudan a mantener a los niños seguros con sus familias.

Preguntas y respuestas con David Reed, director adjunto de Servicios de Bienestar Infantil del Departamento de Servicios Infantiles de Indiana¹

Las agencias de protección infantil de todo el país se enfrentan a la compleja tarea de determinar cuándo los menores pueden recibir cuidados seguros en el hogar, a menudo con servicios y apoyos, y cuándo puede ser necesario separarlos de sus padres para garantizar su seguridad. Desde 2012, Indiana ha utilizado la exención del Título IV-E del estado para ofrecer una selección de intervenciones basadas en evidencia con el fin de mantener a las familias juntas de manera segura o reunificarlas. Además de la exención, el sistema federal Ley de Servicios de Prevención «La Familia Primero» de 2018² apoya intervenciones basadas en la evidencia para ayudar a que los niños permanezcan seguros en casa mediante la satisfacción de las necesidades de servicios y tratamiento de las familias. David Reed, subdirector del Departamento de Servicios Infantiles (DCS, por sus siglas en inglés) de Indiana, comparte algunas lecciones aprendidas del trabajo de la agencia para construir e implementar una serie de intervenciones basadas en la evidencia. Describe los desafíos para garantizar que los servicios adecuados se proporcionen a las familias adecuadas en el momento adecuado, y analiza los próximos pasos de la agencia.

¿Ha acelerado Family First los esfuerzos de prevención ya en marcha en Indiana?

Sí. Nuestra agencia lleva ya un tiempo haciendo hincapié en la importancia de la prevención basada en la evidencia, pero Family First aporta credibilidad y apoyo adicionales a esta orientación. Todavía retiramos a demasiados niños de sus hogares; de hecho, durante muchos años, Indiana se enfrentó a tasas muy altas de retiradas. En 2017, antes de que el director (Terry) Stigdon se incorporara al departamento, Indiana tenía un número récord de niños bajo cuidado del Estado y experimentó un aumento de 89% en el número de niños bajo cuidado entre 2005 y 2017. Sabemos que el acogimiento familiar, como medida de intervención, genera resultados desfavorables para esos niños, y sabemos que debemos dar prioridad a la preservación de las familias. Conocemos el trauma que se produce cuando se retira a un niño de su familia y la ruptura en el vínculo afectivo que ello conlleva. Durante años, hemos organizado simposios sobre el trauma y hemos afirmado que no queríamos separar a los niños de sus familias, pero no siempre hemos logrado aplicar lo que aprendimos y dijimos a nuestra práctica en primera línea. «Family First» nos da más impulso y una herramienta de financiamiento para apoyar y preservar a las familias.

¿Cuándo comenzó Indiana a ofrecer intervenciones de salud mental basadas en evidencia?

Primero implementamos algunas prácticas basadas en la evidencia a partir de 2012 como parte de nuestra Exención del Título IV-E. Desarrollamos estándares de servicio y financiamos capacitación para proveedores en todo el estado sobre Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, Entrevista motivacional, y Tratamiento centrado en la familia^®(se abre en una pestaña nueva). Cuando uno de nuestros gestores de casos familiares necesitaba hacer una derivación, participaba en el mapeo de servicios ingresando datos sobre el niño y la familia en nuestro sistema de derivación. Un “asistente” automatizado recomendaba entonces qué modelo, si alguno, debía utilizarse para esa familia. Reconocimos que esto no estaba funcionando. El personal nuevo y los gestores de casos abrumados que intentaban comprender nuestra extensa gama de servicios tendían a recurrir a los servicios que mejor conocían, o que tomaban menos tiempo en asegurar (como una terapia domiciliaria más genérica o un trabajo de casos domiciliario). No siempre comprendían el complejo mapeo de servicios ni tenían el tiempo para revisarlo. 

¿Qué cambios ha realizado en el proceso de derivación y en la gama de servicios?

Buscamos mejores formas de garantizar que la selección de modelos basados en la evidencia no requiriera que los gestores de casos familiares tuvieran que pasar por un proceso complejo de mapeo de servicios. El proveedor de servicios que cuenta con la experiencia, el conocimiento clínico y la capacitación debería ser quien decida qué modelo es el más adecuado para cada familia. Ahora, los gestores de casos familiares redactan una única solicitud de derivación para los servicios, y el proveedor evalúa a la familia y determina qué intervención basada en la evidencia es la más adecuada. Hemos aprendido que diseñar un proceso de derivación eficaz es tan importante como lo que se incluye en la gama de servicios. 

Nuestro nuevo enfoque se llama Servicios de Preservación Familiar de Indiana(se abre en una pestaña nueva) porque se trata de mantener unidas a las familias y evitar la separación siempre que sea posible hacerlo de manera segura. Esto no es prevención primaria; es preservación. Las derivaciones se envían al proveedor con el entendimiento de que el objetivo de este es preservar a esa familia mediante la prestación de servicios, no mediante la separación del niño. El proveedor, en colaboración con la familia, decide qué práctica basada en la evidencia se aplicará y cuánto tiempo se necesita, enfocándose en el desarrollo de factores de protección dentro de la familia, al tiempo que garantiza la seguridad del niño durante y después de la prestación del servicio. El DCS se enfoca en dar seguimiento a los resultados a nivel del proveedor durante un año después de que el caso de una familia se haya cerrado con el departamento, para determinar si el servicio fue efectivo. 

¿Estás trabajando actualmente en otras intervenciones apoyadas por Family First?

Tenemos Healthy Families Indiana™(se abre en una pestaña nueva) en todos los condados de nuestro estado. Introdujimos por primera vez el modelo «Healthy Families» en Indiana hace más de 25 años, y ha estado disponible en cada uno de nuestros 92 condados durante más de una década. Atendemos a unas 10 000 familias al año con este modelo y hacemos un seguimiento de los resultados, que han sido fenomenales. Sin embargo, existen dos desafíos clave con «Healthy Families» y «Family First»: 1) «Healthy Families» es un modelo voluntario, lo cual no es necesariamente el caso de las familias que reciben servicios a través de «Family First»; y 2) «Healthy Families» se enfoca en niños de hasta 5 años, y muchas de nuestras familias tienen hijos mayores. Incluimos a las familias que reciben el modelo de Healthy Families en todo nuestro estado en nuestro (plan de prevención de Family First); esto amplió nuestra definición de elegibilidad con la esperanza de obtener algo de apoyo federal para implementar el modelo, algo que hemos estado haciendo desde hace mucho tiempo.³ También ofrecemos Los padres como profesores(se abre en una pestaña nueva).

¿Cómo han cambiado su contratación con proveedores? 

Estaba claro que el modelo de pago por servicio no estaba generando buenos resultados para nuestras familias. En ese momento, contábamos con diferentes tasas de reembolso según los distintos niveles de necesidad y, en mi opinión, esto generaba discusiones contraproducentes sobre los diferentes desafíos de cada familia. Cuando pagábamos por hora, el proveedor no tenía ningún incentivo para enfocarse en el resultado para esa familia. En cambio, el proveedor tenía un incentivo para pasar más tiempo con la familia. El modelo de pago por servicio desincentivaba la participación y la aproximación a la comunidad: por ejemplo, a los proveedores no les convenía seguir yendo a una casa donde nadie abría la puerta para tratar de involucrar a esa familia, ya que tal vez no les pagaran por ese tiempo. Así que cancelaban esa derivación y pasaban a otras familias que estaban en casa y abrían la puerta. En este escenario, la familia que más ayuda necesitaba —la que no salía a la puerta— terminaba recibiendo la menor cantidad de servicios. 

Así que volvimos a empezar desde cero y nos preguntamos: ¿qué tiene sentido para las familias y cómo podemos alejarnos de una estrategia de pago por servicio? ¿Qué pueden ofrecer los proveedores y cómo deberían ser los servicios? Decidimos contratar a los proveedores utilizando una tarifa diaria única para todo el estado. Las mejores propuestas de los proveedores obtuvieron los contratos, y los mejores proveedores reciben las derivaciones. Derivamos a los proveedores basándonos en los resultados, en lugar de en la cantidad de tiempo que un proveedor pasa con una familia. Con el reembolso diario, nuestros proveedores pueden hacer un mejor trabajo. Pueden variar la intensidad de su intervención, dedicando más o menos tiempo, según lo que la familia necesite. Estamos comprometidos a brindarles a los profesionales la flexibilidad para determinar qué intervención utilizar para mantener unida a la familia. A veces esto significa que la tarifa diaria se utiliza para brindar apoyos concretos a la familia, ya que de no hacerlo se produciría la separación del niño. Los proveedores pueden enseñar a las familias cómo acceder a los recursos y solicitar el TANF y otros beneficios, o ayudar a la familia a ponerse al día con el alquiler. Todo esto es posible con nuestro modelo de tarifa diaria.  

Deberíamos apoyar a las familias según las necesidades específicas de cada una. Si las familias están pasando por múltiples crisis y realmente tienen dificultades, tal vez tengamos que dedicarles mucho tiempo para ayudarlas a estabilizarse. Pero una vez que se hayan estabilizado, deberíamos empezar a tomar distancia. A medida que avanzamos en nuestra participación con las familias, nuestro objetivo debe ser pasar menos tiempo con ellas, ya que están demostrando que son capaces de manejar sus propios desafíos y que la intervención que les brindamos fue efectiva. 

¿Cómo han preparado a los proveedores para este nuevo enfoque de contratación?

Es importante para nosotros hablar abiertamente con los proveedores y mostrarles cómo el modelo de tarifa diaria beneficia los intereses de todos. Con una tarifa diaria, los proveedores pueden predecir los ingresos con mayor facilidad y se sentirán más seguros a largo plazo. Lo más importante es que, al vincular el resultado de sus servicios a su contrato, en lugar de a la cantidad de horas que dedican, seguirán insistiendo cuando una familia no responda, ya que tienen el incentivo de seguir intentándolo, pensar de manera creativa sobre cómo involucrar a una familia y ayudar a las familias a sanar.

¿Tienen la capacidad suficiente para satisfacer la demanda prevista en el marco del programa «Family First»? 

Sí, contamos con la capacidad en todos nuestros 92 condados para implementar modelos basados en evidencia, así como apoyos concretos a las familias cuando sea necesario para evitar la separación de los menores de sus familias. Los Servicios de Preservación Familiar de Indiana cuentan con 96 proveedores contratados en todo el estado, y cada condado tiene al menos cuatro proveedores diferentes, mientras que nuestros condados más grandes cuentan con hasta 42 proveedores diferentes. El modelo de financiamiento por día ha ayudado a garantizar una capacidad adecuada, incluso en nuestras zonas rurales. 

¿Cuáles han sido los resultados de las prácticas basadas en la evidencia hasta ahora? 

Hasta noviembre de 2021, hemos atendido a más de 5,000 familias y 11,000 niños desde que lanzamos los Servicios de Preservación Familiar en junio de 2020. En consonancia con lo que indican las investigaciones sobre los efectos del cuidado de acogida en los niños, el Departamento de Servicios de Protección Infantil de Indiana (DCS) ha estado trabajando arduamente para reducir el número de niños en cuidado de acogida desde que el director Stigdon asumió el cargo en la agencia en enero de 2018. Desde entonces, el número de jóvenes en acogida fuera del hogar ha disminuido en más de 35% y en casi 2,000 niños desde que se lanzaron los Servicios de Preservación Familiar. Hemos invertido en las familias y estamos viendo resultados. 

Actualmente estamos llevando a cabo evaluaciones de nuestro programa de Servicios de Preservación Familiar(se abre en una pestaña nueva), incluyendo la provisión de apoyos concretos y Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma(se abre en una pestaña nueva). Todo se resume a esto: ¿Cómo atendemos a familias diversas y cómo nos aseguramos de que los proveedores tomen buenas decisiones clínicas y tengan incentivos para ofrecer lo que las familias necesitan?