Resumen

Las agencias de protección infantil pueden aprender mucho de otros sistemas e industrias críticos para la seguridad, como la salud, la aviación y la energía nuclear. Conozca sobre la ciencia de la seguridad y la cultura de seguridad, y cómo aplicarlas en el bienestar infantil.

La seguridad es el objetivo primordial de las agencias de protección infantil, por lo que cuando ocurre una tragedia infantil, como una muerte o una lesión grave, a menudo sigue un ciclo de intenso debate público y escrutinio. Lo que suele suceder a continuación es una serie de acciones correctivas que pueden incluir la culpa y el posible despido de las personas consideradas responsables, y un enfoque intensificado en el cumplimiento en toda la agencia.

Sin embargo, tales respuestas apresuradas no necesariamente aumentan la seguridad infantil o la efectividad organizacional. Más bien, pueden contribuir a culturas de agencia poco saludables caracterizadas por la ansiedad, la actitud defensiva y la autopreservación.

Las agencias de protección infantil pueden aprender mucho de otros sistemas e industrias de seguridad crítica —como el cuidado de la salud, la aviación y la energía nuclear— que han aplicado los principios de la ciencia de la seguridad para cambiar la cultura organizacional, mejorar las prácticas y reducir incidentes trágicos. La seguridad en estas áreas tiende a mejorar como resultado de la adopción de la ciencia de la seguridad, y el sistema de bienestar infantil puede experimentar resultados positivos similares.

La investigación y la teoría en la aplicación de la ciencia de la seguridad se centran en los entornos complejos en los que ocurren los errores individuales. Muchos factores afectan la capacidad de un individuo para evaluar con precisión la seguridad infantil y tomar medidas para promoverla. Algunos factores están directamente relacionados con el individuo (capacitación, experiencia y habilidades de pensamiento crítico), pero muchos no lo están (políticas organizacionales, clima de la agencia u oficina, y carga de casos o trabajo). Por lo tanto, los líderes de las organizaciones desempeñan un papel fundamental en la creación de una cultura de seguridad que apoye un trabajo de caso eficaz.

Estudios realizados a enfermeras de hospitales han encontrado una preocupante “asociación entre culturas organizacionales caracterizadas por la reticencia a reportar errores y admitir equivocaciones, y la frecuencia con la que ocurren errores médicos”.”² Aplicando esa conclusión a agencias de protección infantil, los ciclos de culpar nunca han demostrado reducir mediblemente incidentes trágicos que involucren la seguridad infantil.

Michael Cull, quien dirige el equipo de asistencia técnica para el Alianza Nacional para la Seguridad Infantil, describe una cultura de seguridad como “una en la que los valores, las actitudes y los comportamientos apoyan a una fuerza laboral segura y comprometida y a operaciones confiables y sin errores”, y cita cuatro principios clave:³

• El compromiso de la dirección con la seguridad. Los líderes eficaces tienen presente el potencial de resultados trágicos y mantienen la vigilancia ante las posibles debilidades organizacionales, al tiempo que comunican su apoyo al personal.
• Priorizar el trabajo en equipo y la comunicación abierta basada en la confianza. Para que ocurran mejoras, las dificultades en la práctica deben discutirse con franqueza. Las revisiones de calidad deben centrarse en una comunicación productiva y bidireccional entre el personal de primera línea y la dirección, en lugar de en la el cumplimiento individual y la búsqueda de culpables. Este enfoque puede ayudar a los líderes a comprender mejor las barreras sistémicas para la seguridad y cómo abordarlas eficazmente. Vermont, los equipos han integrado la cultura de seguridad en la respuesta del sistema de bienestar infantil a eventos de alto riesgo —en particular, la remoción de emergencia de niños de sus hogares— al institucionalizar el uso de “reuniones rápidas” (huddles). Las reuniones rápidas reúnen de inmediato a profesionales de diversas disciplinas cada vez que un niño ingresa al sistema de acogida. Los objetivos son evaluar de forma colaborativa las necesidades del niño y la familia, identificar al cuidador temporal más adecuado y reducir las interrupciones innecesarias y traumáticas en la colocación.
• Desarrollo y aplicación de un enfoque no punitivo para la notificación y el análisis de eventos.Algunas agencias de bienestar infantil están explorando la práctica de crear un sistema para la notificación confidencial de errores en la práctica y “casi accidentes”. Este enfoque, actualmente más común en otras industrias como la aviación, ayuda a promover el aprendizaje organizacional y un mejor equilibrio entre la responsabilidad individual y sistémica por la seguridad. Oregón El Programa de Prevención y Revisión de Muerte Infantil ha reestructurado su proceso del Equipo de Revisión de Incidentes Críticos para centrarse en la rendición de cuentas del sistema en lugar de la culpa individual. La seguridad psicológica ahora está integrada en cada paso de una revisión, lo que permite al personal participar abiertamente sin temor a represalias. El coordinador del programa tiene la tarea de liderar las sesiones informativas en un entorno libre de juicios, en un esfuerzo por fomentar la confianza y la participación sincera. Los líderes de la agencia de protección infantil de Oregón han elogiado estos esfuerzos como instrumentales para difundir la conciencia sobre la ciencia de la seguridad y cultivar una cultura de seguridad de apoyo dentro de la agencia.
• Comprometerse a convertirse en una organización de aprendizaje. Los profesionales del bienestar infantil necesitan oportunidades para aprender de sus colegas y mejorar continuamente sus habilidades de pensamiento crítico. Del mismo modo, la organización en su conjunto debe seguir aprendiendo y evolucionando. En Ohio, En 2022 y 2023, la Public Children Services Association facilitó una Comunidad de Aprendizaje sobre Cultura de Seguridad en 15 condados, con énfasis en el uso de principios de ciencia de la seguridad para medir y mejorar el funcionamiento de los equipos. A partir de este trabajo, la PCSAO adquirió una comprensión y apreciación más profundas de la naturaleza interconectada de la cultura y la práctica. Como resultado, la PCSAO tomó la decisión estratégica de integrar el trabajo de la Comunidad de Aprendizaje sobre Cultura de Seguridad dentro de la implementación de PACTO, el nuevo modelo de práctica de bienestar infantil de Ohio que se basa en la creencia de que la solidez de la relación laboral entre las familias y el personal es el principal indicador de los resultados de seguridad y permanencia. Utilizando el principio rector de “La práctica es cultura, y la cultura necesita estructura”, algunas agencias de protección infantil en los condados de Ohio han comenzado a implementar cambios en la práctica utilizando estrategias enfocadas en hábitos y rutinas informadas por la ciencia de la seguridad.

Mantener una cultura de seguridad se vuelve aún más esencial cuando se gestiona la respuesta organizacional a una crisis, como la muerte de un niño. Cuando la respuesta del sistema de bienestar infantil a la muerte de un niño resulta en culpas individuales, el personal puede volverse más reacio al riesgo y temeroso, lo que puede llevar a la remoción injustificada de niños y retrasos innecesarios en la reunificación familiar. Los cambios procesales o legislativos implementados en respuesta a crisis de seguridad infantil deben ser bien pensados para garantizar que no sean contraproducentes en la práctica, lo que puede hacer que el sistema sea menos eficaz para mantener a los niños seguros.

Los investigadores recomiendan lo siguiente al responder a crisis:

• Evita el “error de retrospección” y culpar apresuradamente. El error de retrospectiva es la tendencia a ver el riesgo como predecible después de que ocurre un incidente, en lugar de reconocer que la evaluación de riesgos en la prospectiva es compleja.
• Gestionar las reacciones políticas y públicas. Esto requiere que los líderes de la agencia comuniquen un mensaje coherente sobre los límites de la intervención de la agencia, así como una estrecha cooperación entre los líderes de la agencia y los políticos.
• Apoya a las familias. Las agencias no deben perder de vista su responsabilidad primordial de mantener a salvo a todos los niños de la familia, incluidos los hermanos, y de brindar apoyo práctico y emocional a las familias biológicas y de acogida según sea necesario.
• Personal de apoyo. Un incidente crítico aumenta la ansiedad de todo el personal de la agencia, no solo de quienes estuvieron involucrados en el caso. Todo el personal necesita saber que si hicieron su mejor esfuerzo, la agencia —desde sus compañeros y supervisor hasta el director— los respaldará.

Los líderes que han implementado los principios de la ciencia de la seguridad y una cultura de seguridad dentro de su organización ofrecen consejos sorprendentemente similares:

• Incorporar las voces de las personas con experiencia vivida. Los jóvenes y las familias deben ayudar a impulsar la narrativa y formar parte del diseño de soluciones.
• No lo emprendas solo. Aprovecha cada oportunidad para aprender de quienes ya lo hacen bien, tanto dentro del sistema de protección infantil como en otras industrias. Por ejemplo, la National Partnership for Child Safety (Asociación Nacional para la Seguridad Infantil), un consorcio de líderes en protección infantil en 38 jurisdicciones, ofrece una serie de recursos para apoyar los esfuerzos jurisdiccionales para integrar la ciencia de la seguridad en sus sistemas de protección infantil.
• Esto no es un paso que deba tomarse a la ligera. Cambiar la cultura de cualquier organización o sistema requiere tiempo y compromiso sostenido, ya que la confianza se construye lentamente entre el personal.
• No permitas que el cambio cultural sea descarrilado por las crisis. Líderes que implementaron un Cultura de seguridad durante la pandemia de COVID-19 se notó que la crisis no era una razón para disminuir sus esfuerzos, sino que brindó una oportunidad para ser aún más adaptables y acelerar el ritmo del cambio.
• El liderazgo debe modelar unCultura de seguridad. La humildad y la comunicación bidireccional honesta son fundamentales para los líderes que implementan una cultura de seguridad en sus agencias u organizaciones.
• Involucrar a las partes interesadas externas. Los líderes políticos, los consejos de supervisión y los representantes sindicales deben participar activamente en el cambio hacia una cultura de seguridad para que comprendan plenamente y apoyen las modificaciones. Vermont propuso legislación para proteger la confidencialidad de los participantes en la revisión de incidentes críticos como parte del avance de una cultura de seguridad. Al respaldar protecciones para el personal de primera línea y mantener la transparencia, el proyecto de ley refleja cómo la colaboración con los legisladores puede ayudar a institucionalizar reformas que priorizan el aprendizaje sobre la culpa.⁴

Agencias de protección infantil en Tennessee que han implementado estos cambios están comenzando a ver beneficios, que incluyen menores tasas de rotación de trabajadores sociales, mayor confianza de la comunidad e incluso menos niños que son llevados al sistema de cuidado de crianza a medida que una cultura de miedo se convierte en una de rendición de cuentas y apoyo mutuo.⁵