Resumen

Este resumen explica las revisiones de incidentes críticos, la Herramienta de Mejora del Sistema Seguro y las lecciones de la ciencia de la seguridad aprendidas de los miembros de la colaboración de la Asociación Nacional para la Seguridad Infantil.

La muerte de un niño es devastadora para las familias y las comunidades.¹ Cuando la muerte está relacionada con el abuso o la negligencia, el público, los medios de comunicación y los legisladores ejercen comprensiblemente presión sobre las agencias de protección infantil para que actúen rápidamente, asignen responsabilidades y elaboren un plan de acción correctiva. Esto puede dar lugar al despido del personal, la imposición de nuevas políticas y prácticas, una redirección repentina de los recursos e incluso la dimisión del director de bienestar infantil.

Rara vez, sin embargo, las reacciones basadas en medidas punitivas dentro de un sistema de bienestar infantil logran mantener a los niños más seguros. Si bien pretenden señalar rendición de cuentas, estas respuestas en su lugar pueden hacer que los sistemas de bienestar infantil menos capaces de retener o imponer mejoras en el sistema basadas en evidencia. Por lo tanto, tales respuestas a menudo hacen poco para reducir lo estimado más de 2.000 muertes de niños que ocurren anualmente en los EE. UU. debido al abuso o negligencia infantil.

Como resultado, Los mismos sistemas encargados de proteger a los niños suelen socavar su propia eficacia tras una tragedia. Las respuestas apresuradas limitan lo que un sistema de bienestar infantil aprenderá de la tragedia. En un esfuerzo por garantizar que las prácticas de seguridad sean deliberadas y estén arraigadas en datos e investigación, ha cobrado impulso aplicando los principios de la ciencia de la seguridad al bienestar infantil, especialmente en el contexto de las revisiones de incidentes críticos (CIR).

Basado tanto en el pensamiento sistémico como en la seguridad psicológica, un ciencia de la seguridad marco² puede mejorar la rendición de cuentas de las agencias de protección infantil, utilizando métodos similares a los que se emplean en otros entornos organizacionales complejos que requieren altos niveles de seguridad, como los sistemas de aviación y de salud.

En colaboración con diversas partes interesadas, entre ellas líderes del ámbito del bienestar infantil, responsables de políticas públicas, académicos y profesionales, Casey Family Programs lanzó en 2018 un esfuerzo nacional para mejorar la seguridad infantil y prevenir muertes por maltrato. Las agencias de protección infantil de 20 jurisdicciones participaron en la Cumbre sobre Cultura de Seguridad de Tennessee, dedicada a la aplicación de la ciencia de la seguridad en el ámbito de la protección infantil. Estos esfuerzos culminaron con la creación, por parte de 11 jurisdicciones y Casey Family Programs, de la Alianza Nacional para la Seguridad Infantil (NPCS), una iniciativa colaborativa de mejora de la calidad centrada en la aplicación de la ciencia de la seguridad en el ámbito del bienestar infantil, específicamente para prevenir futuras muertes y mejorar la seguridad de los niños a través de innovaciones en materia de protección infantil. La NPCS sigue creciendo (38 jurisdicciones en 2025), y sus miembros participan en actividades de mejora de la calidad relacionadas con la ciencia de la seguridad, lo que incluye la aplicación de una plataforma estandarizada para los CIR y el intercambio de datos.

El campo de la ciencia de la seguridad resulta valioso cuando se aplica a los análisis de incidentes críticos y de muertes infantiles, ya que se basa en la evidencia, se centra en los sistemas y promueve el aprendizaje y el cambio a través de un enfoque que:

• Transiciones de la culpa individual a la responsabilidad sistémica general.
• Aplica métodos sistémicos de aprendizaje e investigación.
• Aborda problemas sistémicos complejos en lugar de centrarse en la aplicación de soluciones rápidas y simplistas como el despido de personal.

Un enfoque basado en la ciencia de la seguridad va de la mano con el desarrollo de un cultura de seguridad. Para fomentar el aprendizaje y promover el cambio a lo largo del tiempo, es necesario cultivar una cultura de seguridad en toda la agencia y con los socios externos, incluyendo a quienes tienen experiencia de primera mano en el sistema de bienestar infantil. Para lograr de manera efectiva una cultura de seguridad, las agencias deben recopilar datos específicos para comprender mejor las barreras para la seguridad infantil, a partir de las cuales se pueden desarrollar recomendaciones para la mejora del sistema. El enfoque de la ciencia de la seguridad conduce a un aprendizaje retrospectivo e instructivo cuando se aplica a las RIC, pero también incluye un componente prospectivo centrado en organización consciente y otras estrategias proactivas de trabajo en equipo para prevenir daños futuros.

Este informe estratégico comparte las lecciones aprendidas de cinco jurisdicciones miembros de la NPCS: Condado de Los Ángeles, Maryland, Ciudad de Nueva York, Oregón, y Vermont. Sus experiencias ilustran cómo la ciencia de la seguridad sirve bien a los niños y a las familias al cultivar una cultura de seguridad entre los profesionales del bienestar infantil.

La ciencia de la seguridad ofrece una base empírica para impulsar reformas sistémicas que promuevan la seguridad infantil y fortalezcan a las familias. Al aplicar los principios de la ciencia de la seguridad, los CIR son una herramienta eficaz para identificar oportunidades de mejora del sistema y poner de manifiesto la brecha entre lo que las familias necesitan y lo que reciben del sistema de protección infantil.

Desarrollar herramientas de evaluación

Como complemento al SSIT, NPCS recomienda el uso del Herramienta de evaluación de sistemas (SAT).³ En conjunto, estas herramientas evalúan, organizan y califican la información recopilada al analizar las barreras sistémicas que afectan la seguridad y el bienestar de los niños y las familias. Al ir más allá del “error humano” para identificar los factores complejos y diversos que contribuyen a un incidente crítico, las herramientas generan datos que sirven de base para estrategias de mejora. En el contexto de una investigación de incidentes críticos (CIR), las herramientas registran y analizan la “historia del sistema” del incidente crítico, y comunican y promueven una estrategia de mejora de la calidad.⁴ Si bien se alienta a las jurisdicciones a adaptar su enfoque en función de sus operaciones específicas, las herramientas de evaluación deben incluir cuatro elementos fundamentales:⁵

• Mejora de la calidad. Permite la identificación de oportunidades de mejora sistémica que ponen en marcha acciones de mejora de la calidad.
• Medición de resultados. Capacidad de traducir calificaciones en datos que se pueden analizar a nivel individual o agregado.
• Comunicación. Convierte relaciones complejas entre sistemas en un lenguaje común que facilita la discusión multisectorial.
• Portador de la cultura. Refuerza una cultura de seguridad que se centra en los sistemas, no en los individuos.

Compartir datos

Un objetivo del NPCS es facilitar la confidencialidad intercambio de datos entre jurisdicciones miembros, lo que da como resultado una comprensión más integral de los factores que contribuyen a los incidentes críticos en diversas comunidades. Cuando cada jurisdicción analiza sus propios datos de forma aislada, la información es limitada y, por lo tanto, menos esclarecedora. Tener un enfoque nacional para la recopilación de datos permite una identificación más informada de las tendencias y los patrones, y mejora la visibilidad de las áreas de mejora para la seguridad infantil.

La desagregación de datos compartidos de manera privada entre jurisdicciones permite comprender mejor las disparidades raciales y étnicas que ocurren en distintos puntos de decisión a lo largo del proceso de bienestar infantil. Dicha información puede identificar problemas más amplios, como el sesgo implícito, y posteriormente impulsar reformas de políticas que promuevan la justicia racial.

Compartir datos de incidentes críticos entre sistemas dentro de una misma jurisdicción también es importante, ya que los datos locales pueden rastrear tendencias e identificar posibles mejoras a nivel de sistema. Si bien las protecciones de confidencialidad relacionadas con el intercambio de datos son necesarias para respaldar el diálogo abierto y el aprendizaje de los sistemas, las jurisdicciones también deben ser transparentes en compartiendo los pasos y procesos realizados que se reflejan en los datos.

En 2024, un Vermont legislador presentó un proyecto de ley con una disposición que buscaba garantizar que el personal pudiera participar en las revisiones internas de casos (CIR) de manera confidencial, a fin de fomentar una cultura de reflexión abierta y honesta sin temor a represalias. Es importante destacar que el proyecto de ley no habría impuesto restricciones al intercambio de las lecciones aprendidas de las CIR, logrando así un equilibrio entre la transparencia y la necesidad de proteger a los trabajadores sociales a nivel individual. El proyecto de ley no fue sometido a audiencia en comisión.

Sin embargo, protecciones legales similares existen en otras jurisdicciones. Maryland y Oregón cuenten con leyes que protejan la confidencialidad de los trabajadores sociales involucrados en incidentes críticos de bienestar infantil, al tiempo que respalden la transparencia a través de informes públicos. El estatuto de Maryland exige la confidencialidad de los registros de abuso y negligencia infantil, pero en casos de muertes infantiles o lesiones graves permite revelaciones limitadas como cronogramas, servicios prestados y resultados de investigaciones. El estatuto prohíbe estrictamente la divulgación de las identidades de los trabajadores sociales o las deliberaciones internas. El Ley de Oregón autoriza a los equipos de CIR a publicar hallazgos, pero exige la redacción de cualquier información confidencial, incluidos los nombres del personal y los detalles del mismo, en los informes finales publicados en línea.

Mapear los problemas

Las oportunidades de mejora del sistema se pueden representar visualmente en un mapa para facilitar la conversación multidisciplinaria sobre los factores que llevaron a cómo y por qué se tomaron las decisiones y cómo esas decisiones, planes y acciones pueden haber influido en la trayectoria de un incidente crítico. Si bien el mapeo permite un examen ampliado de un incidente, no identifica causas, culpas ni emite juicios de valor sobre el trabajo. Más bien, explora las razones de las decisiones tomadas, las demandas y presiones sobre el personal, las interacciones del sistema y la variabilidad o desviación en la práctica de los casos.

Por lo general, el mapeo de sistemas lo realiza el personal que no está directamente involucrado con la familia en el centro de un incidente crítico. Los mapas parten de la premisa de que cada decisión tomada se consideró la mejor posible en la situación dada, y que esas decisiones se tomaron en el contexto de las fallas y vulnerabilidades existentes en el sistema. El mapeo resalta aquellos obstáculos que afectan la seguridad y el bienestar de los niños y las familias, lo que permite un análisis constructivo de cómo se podría mejorar el diseño del sistema para promover la seguridad infantil y fortalecer a las familias, así como para prevenir incidentes críticos.

Llevar a cabo reuniones informativas con el personal

Un componente clave de los CIR son las sesiones de debriefing individuales con el personal que trabajó directamente con la familia antes del incidente crítico. A veces llamadas “sesiones de debriefing sobre factores humanos”, sirven como oportunidades facilitadas para que el personal involucrado en el incidente comparta, procese y aprenda en un entorno sin culpas. En el debriefing, el personal puede compartir su experiencia trabajando con la familia y describir complejos factores individuales y de la agencia que afectaron la toma de decisiones. De este modo, al personal involucrado en el incidente crítico se le da voz en el proceso de revisión y también en la generación de recomendaciones para reformas del sistema.

Adopte una perspectiva centrada en los sistemas

Un enfoque en los individuos, en ausencia de un examen crítico de cómo el sistema en su conjunto promueve la seguridad infantil, no evitará daños futuros. Eliminar la vergüenza y la culpa en las CIR no exculpa ni minimiza la rendición de cuentas por eventos trágicos. En su lugar, arroja luz sobre los desafíos del sistema que obstaculizan la seguridad infantil. El Condado de Los Ángeles El Departamento de Servicios para Niños y Familias (DCFS) comparte las lecciones aprendidas de incidentes críticos con el personal de trabajo social, quien a su vez puede aplicar esa información para realizar evaluaciones más exhaustivas de la seguridad infantil. Esto fomenta un ambiente de trabajo que promueve la autorreflexión, con oportunidades de aprendizaje continuo que tienen como objetivo mejorar la práctica en los casos, al tiempo que se toma en cuenta el impacto de las barreras del sistema. Además, esto permite al DCFS explorar estrategias de práctica cotidiana que puedan potenciar el pensamiento crítico y respaldar las evaluaciones de seguridad y bienestar infantil. Varias divisiones de la agencia participan en esta iniciativa.

Garantizar la seguridad psicológica en toda la agencia

Una cultura del miedo socava e inhibe el potencial de aprendizaje. Para implementar con éxito un enfoque de ciencia de la seguridad, los líderes del bienestar infantil deben crear un entorno que promueva seguridad psicológica para el personal al eliminar el miedo a las medidas punitivas, hacer esfuerzos concertados para apoyarlos y permitir que sus voces sean escuchadas en cada proceso de revisión. La falta de confianza puede ocultar información fundamental para lograr la seguridad infantil y, por lo tanto, inhibir el aprendizaje y los esfuerzos para mejorar el sistema. Cultura de seguridad ayuda a que el personal se sienta cómodo compartiendo información y permitiendo que los problemas salgan a la luz al ser transparente, colaborativo y autorreflexivo.

En Ciudad de Nueva York La Administración de Servicios para la Infancia (ACS) reconoce que, en un entorno complejo y de gran tensión, la gestión de los casos puede ser imperfecta, y que los equipos de protección infantil pueden enfrentar diversos desafíos en cada caso. La ACS opera partiendo de la presunción de que las decisiones en la práctica de los casos parten de buenas intenciones y, a menudo, se toman en un contexto de obstáculos del sistema o de brechas de conocimiento, y que las respuestas que se enfocan en la disciplina individual es apropiada solo cuando la mala conducta intencional es evidente. El objetivo de las revisiones es sacar a la luz los obstáculos como oportunidades de aprendizaje, comprender la lógica detrás de las decisiones y proporcionar información sobre lo que se podría haber hecho de manera diferente. En última instancia, el proceso CIR ha ayudado a promover una cultura de seguridad en toda la organización, lanzando una campaña de cultura de seguridad y transformando tanto la cultura como el lenguaje utilizado para describir la práctica de los casos. Las CIR son un proceso continuo de aprendizaje que crea un mecanismo para el perfeccionamiento continuo del sistema, y cada revisión saca a la luz nuevas áreas de mejora.

La cultura de seguridad no se puede decretar. Debe ser aceptada, adoptada y ejemplificada por todos los niveles de liderazgo. El liderazgo marca la pauta y traza el camino para la aceptación general de los principios de la ciencia de la seguridad en toda una agencia de protección infantil⁶ y debe ser coherente, sincero y estar comprometido a no atacar a individuos cuando ocurre una tragedia.

Colaborar con socios externos

El proceso CIR debe reflejar que el bienestar infantil es un sistema complejo con muchos socios externos. Por lo tanto, las revisiones deben incluir perspectivas multidisciplinarias, intercambio de datos y un examen colaborativo de varios puntos en el sistema de bienestar infantil —no solo dentro de una agencia de protección infantil— donde se podrían mejorar el apoyo y la seguridad. Cuando todos los socios colaboran, la información se vuelve más fácil de acceder. Cada socio puede aportar una perspectiva diferente para identificar las fallas del sistema, incluidas las barreras de comunicación entre sectores. Por ejemplo, la jerga médica y legal puede ser difícil de interpretar para el personal de la agencia de protección infantil. Un CIR que identifica esa confusión como una razón subyacente detrás de una decisión puede llevar a un compromiso a nivel de todo el sistema para utilizar un lenguaje comprensible para todos.

Las jurisdicciones analizadas en este informe aplicaron principios de ciencia de la seguridad a los CIR y obtuvieron un mayor éxito en la participación del personal, la identificación de fallas del sistema que debían abordarse y la implementación de mejoras en el sistema. Sus recomendaciones y resultados hasta la fecha incluyen:

• Respuestas proactivas y oportunas a los problemas de seguridad dentro de una familia, incluidas las consideraciones de seguridad inmediatas y en tiempo real para otros miembros del hogar donde ocurrió el incidente crítico. La información debe ser reciente, accesible y no excesivamente académica.
• Cambios en la práctica de casos puede implicar la contratación de especialistas para educar al personal en cuestiones como el trabajo con familias expuestas a la violencia doméstica o que luchan contra problemas de salud mental.
• Creación de un ciclo de retroalimentación para compartir hallazgos y continuar la discusión. En la ciudad de Nueva York, el equipo del CIR informa a la oficina local involucrada en la revisión con recomendaciones oportunas que pueden dar lugar a más debate.
• Requisitos de póliza simplificados para reducir los requisitos de documentación extensos o agobiantes que pueden abrumar al personal y distraerlo de otras responsabilidades de la práctica de casos, la ACS de la Ciudad de Nueva York eliminó 15 políticas innecesarias y simplificó las restantes para hacerlas más eficientes, lo que resultó en un aumento de la productividad.
• Anuncios de servicio público y campañas de seguridad involucrar y educar al público sobre los pasos específicos que deben tomar para prevenir muertes infantiles, como la promoción de seguridad al dormir para bebés y medidas de prevención de ahogamientos infantiles.
• Colaboración con socios del sistema para mejorar la comunicación. En el condado de Los Ángeles, el DCFS colaboró con el sistema de salud para capacitar a los médicos en el uso de un lenguaje sencillo con el fin de evitar malentendidos. Como parte de esta iniciativa, los médicos se muestran más accesibles para el personal del DCFS, a quien se invita a llamarlos si necesitan más aclaraciones.
• Planes de acción publicados en informes periódicos con recomendaciones de reforma y plazos para su implementación. La ACS de la Ciudad de Nueva York publica un informe anual de conformidad con una ley local.
• Modificaciones al sistema de datos, como el sistema de datos creado en la ciudad de Nueva York para dar seguimiento a las recomendaciones y a los pasos necesarios para llevarlas a cabo.

Los estados que aprovechan la Ley de Servicios de Prevención Familiar deben presentar una descripción de las medidas que se están tomando para recopilar información sobre los casos de muerte por maltrato infantil y poner en práctica un plan para prevenirlos, como estos planes de Dakota del Norte y Maryland. El Centro Nacional para el Análisis y la Prevención de Muertes desarrolló un guía para ayudar a los estados a desarrollar un proceso de revisión de los casos de muerte por maltrato infantil, incluyendo un esquema para un plan de prevención (Apéndice E, página 53 de la guía). En muchos estados, este requisito ha impulsado el desarrollo o la mejora de los CIR para comprender mejor y responder a los casos de muerte o daño grave que involucran a niños en el sistema de bienestar infantil.