El trauma afecta profundamente a los niños y a las familias. Con el tiempo, el trauma que no se atiende puede derivar en un estrés tóxico que perjudica el desarrollo y causa daños físicos y de comportamiento duraderos. El trauma no tratado se ha relacionado con una amplia gama de problemas en etapas posteriores de la vida, incluida la depresión, la ansiedad, la adicción, las conductas de riesgo, una mayor probabilidad de enfermedades crónicas e incluso la muerte prematura. En los últimos años, las tasas de varios los trastornos de salud mental entre los jóvenes han aumentado significativamente, debido en parte al trauma y al aislamiento asociados con vivir la pandemia de COVID-19.

Los niños y las familias involucrados en las agencias de protección infantil a menudo han experimentado traumas. Además, los procesos de investigación, separación y colocación —intervenciones y funciones rutinarias de cualquier agencia de protección infantil— se reconocen cada vez más como los eventos traumáticos en sí mismos. Los jóvenes negros y de indios americanos/nativos de Alaska, que están sobrerrepresentados en cada etapa del sistema de bienestar infantil, también pueden estar expuestos a traumas como resultado de la discriminación prolongada, las inequidades sistémicas y las condiciones comunitarias adversas.

Las agencias de protección infantil han llegado a reconocer los efectos adversos del trauma y la importancia fundamental de apoyos informados sobre el trauma y centrados en la sanación para niños y familias.

El Departamento de Niños y Familias (DCF) de Connecticut es un ejemplo de una agencia estatal que tiene como objetivo integrar principios y valores informados sobre el trauma en todas sus políticas, programas y prácticas, trabajando para mitigar el impacto del trauma en los niños y las familias a los que sirve.

En 2011, el DCF recibió una subvención federal de $3.2 millones, con una duración de cinco años, para integrar prácticas relacionadas con el trauma en todos los niveles del sistema de bienestar infantil. CONCEPT (la Colaborativa de Connecticut sobre Prácticas Eficaces para el Trauma) socios multidisciplinarios involucrados,¹ incluyendo el Child Health and Development Institute (CHDI) y el Centro de Consultoría de la Universidad de Yale, para sentar las bases de lo que se ha convertido en un enfoque sostenido en el trauma y a nivel estatal sistema de atención informado sobre el trauma. Aunque la subvención CONCEPT ha expirado, su legado y sus enseñanzas continúan.

DCF aprendió muchas lecciones a través de la creación e implementación de CONCEPT y a través de los esfuerzos para mantenerlo e integrarlo en el desarrollo de Connecticut Plan de salud conductual para niños, el cual el DCF dirigió tras el trágico tiroteo en la Escuela Primaria Sandy Hook en Newtown en 2012. Las estrategias y consideraciones aquí analizadas son prometedoras para otras agencias de protección infantil interesadas en la integración sistémica de principios informados sobre el trauma.

Generación de apoyo de las partes interesadas a nivel estatal

El enfoque inicial de DCF para desarrollar un sistema de atención informado sobre el trauma fue intencionalmente multifacético e integrado en una red de asociaciones estatales. Los líderes de DCF sabían que debían obtener el apoyo de las partes interesadas tanto internamente (administración y personal) como externamente (proveedores privados, escuelas y otras agencias). Un comité directivo previamente establecido evaluó la preparación de la comunidad y obtuvo comentarios de la misma reuniéndose y escuchando a familias, organizaciones religiosas y grupos comunitarios en todo el estado. Las reuniones y los comentarios ayudaron a fundamentar el desarrollo de CONCEPT. Se establecieron cuatro grupos de trabajo para apoyar el despliegue y la implementación: Evaluación y Desarrollo de la Fuerza Laboral; Colaborativos de Aprendizaje; Políticas y Procedimientos; y Datos y Evaluación.

Debido a la diversidad y al volumen del personal y las partes interesadas con los que era necesario colaborar, la capacitación cruzada fue fundamental. Todos —comisionados, gerentes de programas, proveedores, ciudadanos y defensores de las familias— recibieron una capacitación coherente basada en el trauma. En 2012, el DCF comenzó a exigir una capacitación integral sobre el trauma utilizando la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil Kit de capacitación sobre el trauma infantil para el bienestar infantil, que ahora es un requisito previo al servicio para todo el nuevo personal. El Instituto de Salud y Desarrollo Infantil estableció un colaborativo de aprendizaje para cerrar brechas y construir un lenguaje común entre el DCF y sus socios comunitarios sobre la atención informada sobre el trauma. Los “campeones del trauma” designados proporcionaron información a la comunidad a través de reuniones locales y comunicaciones, y promovieron la atención informada sobre el trauma y las actividades dentro de las oficinas del DCF.

El liderazgo del DCF describe el cambio de paradigma como la transición de un “cambio de mentalidad” a un “cambio de corazón”.”² Un punto de inflexión para afianzar este cambio se produjo mediante la capacitación del personal sobre la neurociencia del trauma. Las revelaciones de los participantes ocurrieron en el aula a medida que el personal procesaba su propio trauma personal y secundario. La dirección se dio cuenta de que tenía que ocuparse de las emociones de los miembros del personal que surgían tanto durante la capacitación como en su trabajo diario con los niños y las familias. Los líderes revisaron y perfeccionaron el plan de estudios para incorporar un lenguaje sobre el trauma secundario, crearon equipos de salud y bienestar en todas las oficinas del DCF, y establecieron salas de bienestar, grupos de nutrición y conferencistas informativos. El DCF también cambió su proveedor de asistencia al empleado por uno más holístico y proactivo en el contacto con el personal.

Creación de procedimientos de evaluación y derivación de traumas

DCF fue una de las primeras jurisdicciones en comenzar la detección de traumas en el bienestar infantil. El validado Evaluación de Trauma Infantil, creado por un grupo de trabajo interdisciplinario dirigido por el Child Health and Development Institute y Yale, se utiliza ahora para evaluar a todos los niños de 7 años en adelante que ingresan al sistema de acogimiento como parte de la “evaluación multidisciplinaria” de la agencia. También se ha desarrollado e implementado una segunda evaluación para niños de 3 a 6 años. Además, el DCF exige una evaluación de trauma a todos los jóvenes que reciben una evaluación ordenada por el tribunal, y continúa probando estrategias para ampliar la evaluación de trauma a más niños involucrados en todo el sistema de bienestar infantil.³ Existen iniciativas de tamizaje informadas sobre el trauma en las escuelas, los entornos de salud conductual y los consultorios pediátricos.

Tras un exhaustivo proceso de revisión y retroalimentación, los socios del proyecto optimizaron la herramienta de tamizaje de 60 a 10 preguntas para aumentar la probabilidad de finalización y ampliar el universo de personas capaces de aplicarla. La herramienta actual está estructurada en un formato de entrevista, toma de 10 a 20 minutos en aplicarse, cuenta con versiones separadas para niños y cuidadores, y evalúa el historial de traumas, el TEPT, la salud mental y el consumo de sustancias. La herramienta de tamizaje es más fácil de usar y favorece el desarrollo rápido de hallazgos que se pueden utilizar con agilidad para fundamentar la prestación de servicios.

El trabajador de casos integra el informe del niño, el informe del cuidador y la revisión de expedientes/información colateral, y luego ingresa la información en el Sistema Automatizado Estatal de Información sobre el Bienestar Infantil (Statewide Automated Child Welfare Information System). Si corresponde, se genera un formulario estandarizado de remisión de salud mental utilizando los resultados de la evaluación inicial. El personal de todas las agencias involucradas en el caso tiene acceso a los resultados de la evaluación inicial.

Modificando la práctica diaria

El DCF ha integrado una perspectiva informada sobre el trauma en la práctica diaria y la toma de decisiones de sus trabajadores sociales. Siempre que hay un caso abierto por abuso o negligencia en cualquiera de las 14 oficinas del DCF en todo el estado, un equipo clínico de recursos regionales está disponible para brindar asesoramiento al trabajador social. Dicho equipo cuenta con alta capacitación y especialización en salud mental informada sobre el trauma, abuso de sustancias y violencia por parte de una pareja íntima. El acceso a esta experiencia y apoyo adicional garantiza que los trabajadores se centren en cuestiones relacionadas con el trauma al realizar investigaciones, tomar decisiones relacionadas con la separación y apoyar la reunificación. El comisionado adjunto del DCF, Michael Williams, enfatizó la importancia de que el personal pueda acceder a este equipo de recursos durante su labor en cada caso: “Desde la investigación hasta el cierre del caso, cada punto de decisión debe tener esta perspectiva integrada para garantizar que seamos sensibles al trauma que las familias han experimentado y para asegurar que no infllijamos más”.”

Creación de una gama de servicios informados sobre el trauma

El enfoque basado en el trauma del DCF está integrado en sus programas contratados, incluidos los esfuerzos de prevención inicial y varias colaboraciones con el Departamento de Educación del Estado de Connecticut. CONCEPT capacitó a 30 agencias y a más de 600 clínicos para ofrecer Terapia Cognitivo-Conductual Enfocada en el Trauma (TF-CBT) y el Intervención en Estrés Traumático Infantil y Familiar (CFTSI). Los socios del proyecto, utilizando un marco de ciencia de la implementación, instituyeron regionales y multidisciplinarios colectivos de aprendizaje con base en un modelo del Institute for Healthcare Improvement para difundir información, aumentar la adopción de procesos y terapias informados sobre el trauma, y garantizar una implementación eficaz y sostenida. Los colaborativos, que incluyeron a profesionales, padres, supervisores y administradores, ayudaron a aumentar la disponibilidad de TF-CBT, integrar equipos de TF-CBT dentro de cada agencia y construir una red sostenible de proveedores. Al reconocer la importancia de un sistema de servicios sólido en varias etapas de participación, el DCF amplió las opciones de servicio para incluir: Enfoque modular de la terapia para niños con ansiedad, depresión, trauma o problemas de conducta; Intervención Cognitivo-Conductual para el Trauma en Escuelas; y Recuperarse.

Para realizar un seguimiento y ajustar el progreso, las encuestas en línea recopilaron datos mensuales de implementación de cada clínico, y se utilizó un sistema de puntuación en línea para recopilar los datos de resultados de los niños por parte de cada clínico. Los evaluadores buscaron que la recolección de datos fuera mínima y generaron informes fáciles de usar para el personal, lo que aumentó el uso de datos y ayudó a abordar las preocupaciones iniciales de que los requisitos fueran pesados. Los resultados revelaron una mejora estadísticamente significativa en las actitudes de los clínicos hacia los programas basados en la evidencia.⁴

Desarrollo de políticas informadas sobre el trauma

El liderazgo de DCF desarrolló un equipo de políticas, el cual emitió el Guía de mejores prácticas de atención informada sobre el trauma y aplica una perspectiva de trauma y justicia racial a cada política y guía de prácticas de la agencia. En lugar de insertar lenguaje rutinario, el equipo revisa cada política y práctica, y ajusta el contenido para alinearlo con el compromiso de la agencia con la atención informada sobre el trauma. Este proceso ha llevado a modificaciones en una multitud de políticas y prácticas del DCF para abordar mejor el trauma infantil, y las futuras se someterán al mismo nivel de revisión. Por ejemplo, las políticas relacionadas con los niños inmigrantes, los servicios de acogimiento familiar y adopción, y los jóvenes y cuidadores transgénero han sido revisadas para que los trabajadores sociales del DCF consideren la exposición de los niños al trauma y cómo este puede afectar su funcionamiento actual.⁵

Comprender cómo se cruzan el trauma y el racismo

En 2020, mientras el DCF profundizaba su compromiso con la justicia racial y a medida que el trauma se convirtió en un enfoque principal de la práctica clínica, la agencia comenzó a examinar más de cerca los desafíos únicos que enfrentan los niños y las familias en entornos urbanos. Esto condujo a esfuerzos para hacer de la justicia racial un compromiso interno e integrarla dentro de los servicios de la agencia y de los proveedores que se ofrecen a las familias. Cuando la dirección de la agencia desglosó los datos sobre el impacto de las prácticas basadas en la evidencia, hubo limitaciones claras en las intervenciones actuales que se consideraban informadas sobre el trauma pero que no lograban satisfacer las necesidades de los jóvenes negros y latinos en comunidades urbanas. Cuando el personal de la agencia conversó con los jóvenes sobre esos servicios para tratar de entender qué no estaba funcionando, los jóvenes dijeron que no se sentían atraídos ni conectados con los proveedores, los cuales a menudo contaban con personal de médicos blancos con experiencias de vida y cultura muy diferentes a las de ellos. Los jóvenes también expresaron la necesidad de oportunidades para procesar no solo experiencias traumáticas específicas, sino las realidades cotidianas de crecer como jóvenes de color en la comunidad.

Esto llevó al lanzamiento de la Iniciativa de Trauma Urbano, que fortalece la capacidad dentro de las redes de proveedores en cuatro comunidades urbanas para implementar intervenciones enfocadas en el trauma y el estrés basados en la raza. Este trabajo, respaldado por el Centro de Mejora del Rendimiento del Trauma Urbano (Urban Trauma Performance Improvement Center), se puso en marcha utilizando fondos de la Ley Americana de Rescate y la Subvención en Bloque para Servicios de Salud Mental Comunitaria. El objetivo es recopilar suficiente evidencia para que esto eventualmente se convierta en un servicio reembolsable por Medicaid. La implementación comenzó en el otoño de 2022.