Gracias a los avances en la ciencia y la investigación del cerebro, ahora sabemos que los primeros años de vida de un niño son los más críticos para su desarrollo y que lo que sucede durante estos años sienta las bases para el resto de su vida. Este conocimiento llevó a los socios del condado de San Diego a formar DSEP (Programa de Detección y Fomento del Desarrollo) y KidSTART (Tamizaje, Triaje, Evaluación, Derivación y Tratamiento), dos programas destinados a garantizar que los niños en acogimiento familiar de 5 años o menos reciban los servicios necesarios para mantener la estabilidad en la colocación, lograr la permanencia oportuna y alcanzar su máximo potencial.¹

Ambos programas operan bajo el Rady Children’s Hospital San Diego. DSEP proporciona evaluaciones de desarrollo y comportamiento, así como vínculos con servicios para todos los niños pequeños involucrados con los Servicios de Bienestar Infantil (CWS) del Condado de San Diego, mientras KidSTART brinda servicios integrales a niños pequeños con necesidades complejas, independientemente de su participación en el sistema.

DSEP y KidSTART pueden ser distintos, pero los programas están integrados en el sentido de que comparten muchos objetivos comunes, una población común y personal especialmente capacitado que se coordina en equipo —a menudo brindando intervenciones clínicas y de otro tipo para el tratamiento en el mismo lugar o durante la misma sesión con un niño o una familia. El DSEP evalúa a todos los niños pequeños en acogida temporal (desde el nacimiento hasta los 5 años) y los deriva a los servicios adecuados. En el caso de los niños con necesidades más complejas,² KidSTART es el siguiente paso después de DSEP. KidSTART ofrece los servicios más intensivos identificados por DSEP, que incluyen: terapia del habla, ocupacional y física; terapia de salud mental; e intervenciones conductuales, en un enfoque integrado y coordinado.

Los datos indican que las inversiones en estos programas han estado dando frutos: 91% de los niños que recibieron gestión de casos del DSEP fueron vinculados con éxito a al menos un servicio, y más de 90% de niños bajo cuidado fuera del hogar mantuvieron su ubicación durante todo el tiempo que duraron los servicios de KidSTART.

¿Qué hace que DSEP y KidSTART sean únicos?

• Servicios especializados. El enfoque se centra en los niños pequeños que están bajo la atención de los Servicios de Bienestar Infantil (CWS) y/o que tienen necesidades complejas, quienes, como sabemos, corren el mayor riesgo de sufrir abuso y negligencia infantil, e incluso muerte relacionada con el maltrato infantil, haz que estos dos programas sean una parte esencial de una cadena de servicios eficaz.
• Alianza transdisciplinaria. DSEP y KidSTART enfatizan un enfoque en el cual los proveedores se ofrecen capacitación y apoyo mutuos en sus esfuerzos incansables por involucrar a las familias y encontrar soluciones a las necesidades insatisfechas de un niño o una familia. Ambos programas dependen en gran medida de la integración y la colaboración, tanto dentro como entre sus áreas individuales de especialización profesional, así como con: cuidadores y familias, agencias del condado (como bienestar infantil, salud conductual y educación), y proveedores comunitarios (como atención médica, cuidado infantil y educación temprana). “Un desafío para los cuidadores de niños con necesidades complejas son los compartimentos estancos (silos) que deben navegar”, dijo Michael Miller, supervisor de contratos de KidSTART en los Servicios de Salud Conductual de la Agencia de Servicios de Salud y Humanos del Condado de San Diego. “El enfoque transdisciplinario trasciende las fronteras, y el trabajo de KidSTART con los cuidadores para lograr que estén mejor conectados da frutos”.”
• Niño integral, familia integral. Los padres biológicos, los familiares y/o los padres de acogida se incluyen en los servicios desde el inicio. Las opiniones de la familia respecto a las prioridades, el nivel de comodidad y las esperanzas para el futuro guían la elaboración del plan de atención del niño. A través de la participación conjunta en los servicios, tanto los padres como los cuidadores aprenden cómo apoyar el desarrollo y el funcionamiento del niño. Además, al proporcionar referencias a servicios y conexiones para abordar otras necesidades familiares, como la salud mental de los padres, la vivienda o la inseguridad alimentaria, los padres pueden participar más activamente en el plan de atención del niño.
• Accesibilidad. El personal del DSEP y KidSTART comprende que las familias pueden estar recibiendo múltiples servicios y, por lo tanto, busca entrelazar diferentes servicios clínicos ya sea dentro de una sola sesión o en una sesión grupal, o bien programarlos uno tras otro para que las familias no tengan que lidiar con citas en varios días. El personal también realiza visitas domiciliarias cuando es posible y se comunica con las familias tan a menudo como sea necesario.
• Seguimiento. Tanto el Plan de Atención Individual del DSEP como el Plan de Atención KidSTART incluyen detalles sobre qué servicios se recomiendan y quién los brindará o quién hará la remisión. De esa manera, queda claro cómo se llevará a cabo el plan. Además, los planes se actualizan constantemente para que se puedan identificar y resolver cualquier obstáculo que impida su cumplimiento.
• Liderazgo organizacional. Garantizar que los posibles candidatos al empleo estén comprometidos con los objetivos del programa de eliminar los silos y abordar las barreras es fundamental para contratar al personal adecuado. Proporcionar una sólida supervisión clínica y apoyo, junto con capacitación y una cultura laboral positiva, son necesarios para retener al personal.

DSEP: Gestión de casos y vinculación de servicios

Los Servicios de Bienestar Infantil de la Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de San Diego financian el DSEP. El DSEP se creó en respuesta a la preocupación de que muchos niños pequeños bajo cuidado fuera del hogar tenían necesidades de desarrollo y socioemocionales que no se estaban identificando y, por lo tanto, no recibían los servicios de intervención temprana necesarios. 

Desarrollo e implementación

Durante los últimos 20 años, el programa ha crecido y se ha adaptado para respaldar las remisiones universales para la evaluación de niños de 5 años o menos. Hoy en día, CWS cuenta con un proceso automatizado que activa una remisión a DSEP cuando se abre un caso para cualquier niño menor de 6 años. DSEP también acepta remisiones de CWS cuando un niño cambia de ubicación o si se observa alguna preocupación relacionada con el desarrollo o el comportamiento después de la evaluación inicial. Los cuidadores también pueden remitir a un niño directamente a DSEP en el momento de la colocación si se observa alguna inquietud.

El personal de DSEP ofrece servicios en el hogar o en lugares accesibles dentro de la comunidad. Los servicios incluyen:

• Evaluaciones de desarrollo y socioemocionales.
• Derivaciones a otros programas para evaluaciones adicionales si se considera necesario después de la evaluación inicial (como una evaluación integral del desarrollo por parte de un psicólogo; y evaluaciones de fisioterapia y/o terapia ocupacional, de habla y lenguaje, y/o audiológicas).
• Remisiones a programas de intervención temprana y servicios de tratamiento recomendados.
• Gestión de casos para ayudar a los niños y a las familias a acceder a los servicios recomendados.
• Educación y capacitación para cuidadores, padres y trabajadores sociales.
• Consulta y capacitación para proveedores de servicios dentro de la comunidad.

DSEP ofrece capacitación directa a todos los nuevos trabajadores sociales de CWS para garantizar la comprensión del programa y capacitación anual a los trabajadores sociales de CWS sobre temas relevantes. El personal de DSEP mantiene horarios de oficina regulares en las ubicaciones de CWS en todo el condado para poder establecer relaciones con el personal de la agencia, analizar casos y colaborar según sea necesario. 

Enfoque y elementos actuales

Las evaluaciones iniciales se completan dentro de los 30 días posteriores a la remisión, utilizando el Cuestionario de Edades y Etapas-3 para niños mayores de 1 mes, y el Cuestionario de Edades y Etapas: Socioemocional 2 para niños de 1 mes a 6 años. A los cuidadores de niños entre 18 meses y 6 años de edad también se les proporciona una Lista de Verificación de Comportamiento Infantil para ayudarles a detectar cualquier posible problema emocional o de conducta que pudiera no ser apropiado para la edad.

Una vez completado el proceso de evaluación, el equipo elabora un Plan de Atención Individual (PAI), que incluye los resultados de la evaluación, actividades prácticas que el cuidador puede realizar con el niño y los servicios recomendados. El ICP incluye un plan de acción que identifica qué se recomienda y quién realizará la derivación, y se actualiza cada 30 días con el progreso logrado para conectar al niño con los servicios recomendados.

Cuando CWS convoca una reunión del Equipo del Niño y la Familia (CFT) para un niño de 5 años o menos que tiene un caso abierto en CWS, por lo general asiste el personal de DSEP. Las reuniones del CFT suelen incluir a los padres biológicos del niño, familiares, el trabajador social, el cuidador y cualquier otro proveedor identificado o adulto de apoyo. Las reuniones del CFT crean un espacio donde el equipo del niño puede reunirse para analizar fortalezas y preocupaciones, y tomar decisiones en grupo. En la reunión inicial del CFT, el equipo revisa la evaluación de Necesidades y Fortalezas del Niño y el Adolescente, y el DSEP comparte información sobre su evaluación inicial y los posibles servicios y apoyos. El CWS invita al DSEP a asistir a todas las reuniones posteriores del CFT. El papel del DSEP en esas reuniones continuas puede consistir en brindar actualizaciones sobre los servicios de desarrollo y comportamiento recomendados anteriormente, así como en ofrecer información sobre la intervención temprana, el apego, el trauma y/o la exposición al alcohol o las drogas.  

En promedio, el personal del DSEP trabaja con las familias durante seis meses, brindando gestión de casos hasta que el niño y la familia se incorporen con éxito a todos los servicios recomendados identificados en el ICP. El DSEP también ofrece servicios a corto plazo en el hogar, entre los que se incluyen: 

• El personal de DSEP enseña masajes infantiles a los padres y/o cuidadores con niños menores de 6 meses para fomentar el tacto positivo y promover el vínculo afectivo y el apego.
• El personal del DSEP ofrece actividades que apoyan el desarrollo infantil saludable a los padres y/o cuidadores con niños mayores de 6 meses.
• El personal del DSEP enseña a los padres y/o cuidadores una variedad de técnicas basadas en evidencia que apoyan la crianza exitosa y las relaciones exitosas con sus hijos, y monitorean la necesidad de un mayor nivel de servicio.

KidSTART: Prestación de servicios para niños con necesidades complejas

KidSTART se desarrolló específicamente para ofrecer servicios a niños pequeños con necesidades complejas socioemocionales, de salud conductual y del desarrollo, que también podrían tener situaciones médicas y familiares complejas. KidSTART integra a especialistas en salud mental y del desarrollo que evalúan las necesidades, elaboran planes de tratamiento colaborativos, proporcionan intervenciones personalizadas y facilitan la coordinación de atención a largo plazo para los niños y sus familias. 

Desarrollo e implementación

En 2010, los tribunales de menores, los servicios de salud mental y los servicios de bienestar infantil del condado de San Diego realizaron un análisis de los adolescentes involucrados en el sistema, en particular aquellos con las necesidades más intensas, con el fin de identificar denominadores comunes. Se descubrió que estos jóvenes habían experimentado una relación de apego interrumpida entre padres e hijos antes de los 6 años de edad. La mayoría también había estado involucrada con los servicios de bienestar infantil (CWS) hasta cierto punto, incluso si no habían sido separados de sus hogares. Teniendo en cuenta estos factores, el condado adaptó el modelo de intervención temprana SART (Tamizaje, Evaluación, Derivación y Tratamiento, por sus siglas en inglés) de Ira Chasnoff para crear KidSTART. 

KidSTART comenzó atendiendo únicamente a niños con casos activos en los Servicios de Bienestar Infantil (CWS), pero, tras el primer año, amplió su servicio para atender a niños de la comunidad local con necesidades complejas. Actualmente, 48% de los niños atendidos por KidSTART están bajo la tutela de los CWS.

KidSTART cuenta con el respaldo de dos contratos separados, ambos con el Rady Children’s Hospital en San Diego: 

• El Centro KidSTART ofrece evaluaciones y tratamientos del desarrollo, así como apoyo familiar intensivo, y está financiado a través de Primeros 5 San Diego.
• Clínica KidSTART ofrece tratamiento de salud mental y apoyo para el bienestar de los cuidadores, y cuenta con fondos de los Servicios de Salud Conductual del Condado, utilizando Examinación, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos dólares y fondos de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Enfoque y elementos actuales

Los niños elegibles para KidSTART a menudo tienen múltiples diagnósticos, y es posible que se necesiten varias evaluaciones por parte de múltiples disciplinas para comprender mejor el funcionamiento y las necesidades del niño, incluyendo terapia ocupacional, patología del habla y del lenguaje, pediatría del desarrollo y del comportamiento, psiquiatría y salud mental.  

KidSTART utiliza una evaluación intensiva de salud mental basada en la Ruta de evaluación del trauma, un modelo de intervención que utiliza medidas estandarizadas e incluye la observación clínica del niño en al menos dos entornos, y una evaluación estructurada de la relación padres/hijo con todos los cuidadores significativos que participarán en el tratamiento del niño. Como señaló el personal de KidSTART, “un niño pequeño no puede ser evaluado adecuadamente fuera de su relación con sus cuidadores”.”

A través de este proceso, KidSTART puede evaluar las fortalezas y las áreas de necesidad del niño y la familia, e identificar el mejor curso de tratamiento. KidSTART utiliza tratamientos basados en evidencia o informados por la evidencia, tales como Psicoterapia Padre-Hijo, Ruta de Evaluación de Trauma,³ y Terapia de Interacción Padres-Hijos, junto con elementos integrados de otras intervenciones. Los profesionales de salud mental de KidSTART trabajan en estrecha colaboración con supervisores clínicos, expertos en familias (personas con experiencia vivida como padres de un hijo con necesidades complejas) y un psiquiatra, para evaluar continuamente la situación del niño y de la familia y ajustar las intervenciones según sea necesario. Este equipo de salud mental también trabaja en estrecha colaboración con el equipo de tratamiento del desarrollo, que ofrece terapias del habla, ocupacionales, físicas y conductuales. 

Los miembros del equipo de KidSTART se asocian con la familia del niño para elaborar un plan de atención, el cual incluye servicios ofrecidos directamente a través del programa, así como cualquier servicio comunitario a corto y largo plazo que pueda ser necesario, a menudo mediante una agencia de intervención temprana, un proveedor de cuidado y educación temprana, y/o el distrito escolar. Dirigido por el coordinador de atención, el equipo trabaja en conjunto para garantizar que los niños y las familias estén conectados con los servicios necesarios y que dichos servicios estén coordinados, con un enfoque en metas compartidas. 

El plan de tratamiento de un niño comienza con la reunión del Equipo Clínico Integrado (ICT, por sus siglas en inglés), que es un proceso de dos partes. El equipo puede incluir a varios miembros del personal de KidSTART, así como a proveedores comunitarios, como el médico de atención primaria del niño, especialistas médicos, un trabajador social de CWS, un Defensor Especial Apoyado por la Corte (CASA) o un enlace del distrito escolar. La primera reunión del ICT está diseñada para que los proveedores comiencen a desarrollar la estructura de trabajo en equipo crucial para el éxito del niño y la familia. La reunión del ICT de los proveedores no es para tomar decisiones ni elaborar un plan (ya que la familia no está presente), sino para acordar los diversos diagnósticos que se están considerando y las opciones que se ofrecerán a la familia. Llegar a un consenso es fundamental para que, cuando los proveedores se comuniquen con la familia, estén de acuerdo en cuanto a los diagnósticos y las opciones de tratamiento. En la segunda reunión del ICT, la familia comparte sus prioridades, que se utilizan para dar forma a la creación del plan de tratamiento. Si el niño se encuentra en un hogar de acogida temporal, la reunión familiar del ICT incluye a los padres y al cuidador actual. Con el tiempo, se realizan reuniones adicionales del ICT según sea necesario, en función de las necesidades del niño, la familia y los proveedores.

Un sello distintivo de KidSTART es el naturaleza transdisciplinaria de los servicios. Aunque los especialistas de KidSTART tienen cada uno sus propias áreas de experiencia, el enfoque de equipo les permite aprender de sus colegas e incorporar los objetivos del trabajo de los demás en el suyo propio. Por ejemplo, al colaborar con un terapeuta ocupacional, un patólogo del habla podría integrar algunos objetivos de terapia ocupacional en una sesión de terapia del habla.

Si bien KidSTART no proporciona recomendaciones clínicas sobre la reunificación familiar para niños en cuidado fuera del hogar, el programa apoya la reunificación oportuna y exitosa una vez que ese proceso ha comenzado. Si los padres aún no han participado en las sesiones de tratamiento, KidSTART comenzará a incluirlos junto con los padres de acogida o cuidadores de parentesco. Hacerlo demuestra apoyo a esa transición en presencia del niño, y mantiene el enfoque de todos donde debe estar: en el niño. Por encima de todo, la prioridad de KidSTART es el bienestar del niño, y el equipo trabaja arduamente para apoyar la estabilidad de la colocación y las colocaciones permanentes.

En 2015, la clínica KidSTART recibió fondos de subvención a través de la Ley federal de Servicios de Salud Mental⁴ diseñar un programa para apoyar a los cuidadores. “Es importante comprender que los cuidadores de estos niños también enfrentan múltiples desafíos debido a la naturaleza de los desafíos de sus hijos”, dice Michael Miller, supervisor de contratos de Servicios de Salud Conductual del Condado de San Diego. KidSTART Programa de bienestar para cuidadores proporciona evaluaciones de detección, evaluaciones de necesidades (incluyendo necesidades específicas del cuidador), vinculación a servicios, terapia individual y grupos terapéuticos, educativos y de apoyo para cuidadores, incluidos padres, familiares, padres de acogida y adoptivos, y cualquier persona considerada una figura de apego significativa para el niño. Inicialmente, se realizaban grupos separados para padres, cuidadores familiares y padres de acogida, pero los comentarios de los participantes indicaron que querían aprender unos de otros, por lo que el modelo se adaptó para apoyar a todos los cuidadores que asisten a los mismos grupos.