Los jóvenes con experiencia vivida en el sistema de acogimiento familiar, la investigación y los datos nos dicen que a los niños en acogimiento les va mejor cuando se les ubica con la familia o en entornos similares a un hogar.¹ Si bien es posible que sea necesario proporcionar un tratamiento de salud mental conductual a corto plazo y clínicamente indicado en entornos grupales e institucionales,² estos entornos nunca deben considerarse como sustitutos viables de la atención y conexión con la familia.

En 2019, aproximadamente 1 de cada 10 jóvenes en situación de acogida en Estados Unidos vivía en un entorno de acogida grupal o institucional, pero más de 30% de los que tenían entre 13 y 18 años se encontraban en este tipo de centros.³ Estos porcentajes son más altos entre los niños afroamericanos, ya que un tercio (33%) de los adolescentes afroamericanos en acogida temporal se encuentran en entornos grupales o institucionales. Apoyar a las familias —y no a las instituciones— para que cuiden a los niños y jóvenes es la forma más eficaz de garantizar su seguridad, estabilidad y bienestar.

Promulgada en 2018, la Ley de Servicios de Prevención Familiar Family First proporcionó nuevos fondos federales de bienestar infantil para servicios iniciales destinados a apoyar de manera segura la permanencia y la estabilidad de los niños mientras siguen viviendo con sus familias. Informado por las voces de jóvenes que anteriormente estuvieron en cuidado temporal (foster care), Family First también buscó reducir la dependencia excesiva del uso inadecuado de entornos no basados en la familia mediante el establecimiento de requisitos diseñados para garantizar que las instalaciones grupales e institucionales se utilicen únicamente cuando sea clínicamente necesario. La política federal también estipula que dichos entornos tengan un límite de tiempo, estén basados en la atención informada sobre el trauma, sean revisados judicialmente y se centren en involucrar a la familia del niño durante y después del tratamiento, con el objetivo de preparar al niño para un pronto regreso a la vida familiar y comunitaria. Para recibir fondos federales, los entornos no basados en la familia deben cumplir con estos requisitos, designados como Programas de Tratamiento Residencial Calificado (QRTP, por sus siglas en inglés).

Este informe breve refleja las conversaciones mantenidas con administradores de agencias de protección infantil de cinco estados.⁴ (Colorado, Kentucky, Maine, Oklahoma y Washington) sobre sus enfoques respecto a los requisitos del QRTP, incluyendo la adopción de los valores de mantener a los niños con sus familias o en entornos similares a la familia, y reducir la colocación de niños y jóvenes en centros grupales o institucionales. 

Family First ofrece oportunidades para que los estados examinen y mejoren el tratamiento clínico para los niños en cuidado fuera del hogar y reduzcan las colocaciones que no se basan en la familia. Como señala Christine Theriault, gerente del Programa de Servicios de Prevención Family First en Oficina de Servicios para la Niñez y la Familia de Maine (OCFS) declaró: “Nuestra postura siempre ha sido que se trata de reducir el uso del tratamiento residencial y de mejorar la atención para el pequeño grupo de jóvenes que podrían necesitarlo”. Esto significa aprovechar los esfuerzos existentes del estado para reducir las ubicaciones fuera del entorno familiar y garantizar que cualquier uso continuado de las ubicaciones residenciales se reserve únicamente para los jóvenes cuyas necesidades terapéuticas requieran una ubicación residencial intensiva, clínicamente indicada y de corto plazo. El cumplimiento de las normas del QRTP también implica mejorar la calidad del tratamiento y, al mismo tiempo, garantizar que los niños y jóvenes no permanezcan más tiempo del necesario en los centros residenciales. Los líderes de la agencia, junto con sus socios en todo Maine, estaban tan convencidos de las mejoras relacionadas con el QRTP para el tratamiento residencial que aplicaron las normas a todos los jóvenes del estado, no solo a aquellos en acogida familiar. Como resultado, la agencia llevó a cabo un estudio de tarifas con la agencia estatal de Medicaid y armonizó los requisitos de QRTP con las normas de autorización y de Medicaid.

Los administradores en Secretaría de Salud y Servicios Familiares de Kentucky (CHFS) consideró que la idea de “ajustar la capacidad” de las plazas residenciales únicamente a los tratamientos que no pueden brindarse en un entorno familiar o comunitario se alineaba bien con los valores vigentes en todo el estado. La agencia también consideró que el QRTP representaba una oportunidad para mejorar significativamente las prácticas generales de tratamiento residencial en Kentucky. Del mismo modo, durante los últimos 10 años, Servicios Humanos de Oklahoma (OKDHS) ha estado trabajando para garantizar que las estancias en instituciones residenciales se realicen tras una evaluación inicial, sean de corta duración e intensivas, y constituyan el tratamiento adecuado para ese niño. Los líderes consideraron a Family First como una extensión de los esfuerzos continuos de la agencia para cambiar la forma de pensar sobre los hogares grupales, pasando de considerarlos un lugar de acogida a un tratamiento, y para enfocar su trabajo en entornos basados en la familia. Los administradores de la Departamento de Servicios Humanos de Colorado El (DHS) consideró que los requisitos del QRTP formaban parte del espíritu y la intención de la ley “Family First”, en lugar de ser requisitos independientes o técnicos. Al desarrollar un servicio y continuo de colocación que incluye a los QRTP, la agencia tiene la intención de adaptar los servicios a las necesidades de cada joven en particular y dar prioridad a la colocación de los niños en entornos pequeños y de tipo familiar. 

La colaboración y la comunicación frecuente entre las agencias y los proveedores son fundamentales para todas las actividades de planificación del QRTP. En los cinco estados, el personal de las agencias organizó grupos de trabajo, sesiones de escucha, reuniones presenciales y virtuales, y llevó a cabo foros regionales para escuchar e involucrar a los asistentes sociales, los proveedores, los socios del poder judicial, las familias y los jóvenes. En última instancia, los esfuerzos de preparación se centraron en lo siguiente:

• Mensajería. Fundamental para todos los esfuerzos de planificación fue la creación de un mensaje coherente sobre los requisitos de los QRTP y su valor para los niños y las familias. El Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de Washington (DCYF) llevó a cabo una revisión exhaustiva de toda la ley y solicitó aclaraciones a sus socios federales para asegurarse de que comprendía los requisitos antes de seguir adelante con sus socios comunitarios. Maine OCFS reforzó el mensaje de que, aunque cumplir con los requisitos del QRTP es un mandato federal, los esfuerzos se trataban en última instancia de mejorar el tratamiento para los niños y los jóvenes.
• Una comunicación constante y frecuente. La implementación de las normas del QRTP en todo el estado requiere una comunicación coordinada. Washington El DCYF se dio cuenta de que gestionar un esfuerzo de tal magnitud requería un puesto específico y contrató a un gerente de proyectos para supervisar la planificación del QRTP. Las primeras iniciativas de comunicación con los proveedores comenzaron con seminarios web a gran escala y reuniones para revisar los requisitos y destacar la importancia de mejorar los servicios de tratamiento para los niños y las familias. Para comunicar de manera eficaz y transparente los requisitos del QRTP, Colorado El DHS desarrolló un sistema específico sitio web. A medida que avanzaba la planificación, las comunicaciones a gran escala seguían ocurriendo, pero el enfoque cambió hacia grupos más pequeños basados en afinidad para conversaciones de aprendizaje colaborativo. Maine La OCFS involucró a los jóvenes y a las familias en las conversaciones de desarrollo y planificación, y ha seguido involucrando a su equipo asesor de liderazgo juvenil tras el establecimiento de los requisitos de los QRTP en todo el estado.
• Conversaciones sobre el aprendizaje colaborativo. En colaboración con los estados, los proveedores se reunieron para analizar en qué medida sus prácticas actuales se ajustaban a los requisitos e identificar áreas de mejora. Oklahoma OKDHS se comprometió a garantizar un esfuerzo colaborativo y nunca celebró una reunión sin incluir a los proveedores. Las reuniones mensuales permitieron adoptar un enfoque de equipo para cumplir con los requisitos y, aunque los proveedores se mostraron reticentes al principio, el proceso garantizó la transparencia y la rendición de cuentas. Kentucky CHFS organizó foros regionales, así como conversaciones individuales con los socios más afectados por los requisitos del QRTP, como los proveedores de servicios residenciales y los líderes del poder judicial, para escuchar sus inquietudes específicas y comunicar claramente cómo los requisitos del QRTP conducen a mejores resultados para los niños y las familias. Estas conversaciones fueron una oportunidad para escuchar comentarios, compartir datos relevantes, aprender unos de otros y trabajar juntos para cumplir con los requisitos.
• Preparación. La clave de cualquier iniciativa de mejora de sistemas es saber cuándo es el momento de seguir adelante. Washington El DCYF elaboró una lista de verificación de preparación para el QRTP dirigida a sus proveedores. La agencia y los proveedores revisaron juntos cada punto de la lista para determinar cuáles se cumplían en ese momento. Para los puntos que no se cumplían, elaboraron un plan para satisfacer los requisitos. Colorado El DHS organizó varios seminarios en línea para proveedores con la dirección ejecutiva con el fin de entablar un diálogo sobre las necesidades de los proveedores. La agencia utilizó estas conversaciones para elaborar una lista de medidas destinadas a apoyar a los proveedores en su transición hacia un QRTP.
• Contactar a Medicaid. Los departamentos de Medicaid en Kentucky y Colorado fueron fundamentales para impulsar los requisitos de los QRTP. En Kentucky, Medicaid ayudó a crear un código para la evaluación de los QRTP, lo que compensó efectivamente una parte del costo. También ayudó a crear un código para la atención posterior, lo que permitió a la agencia de protección infantil facturar los servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPDT) tras recibir autorización previa. En sus esfuerzos por garantizar que sus QRTP fueran de tamaño reducido y no cumplieran con la definición de un Instituto de Enfermedades Mentales, Colorado El DHS estableció una sólida colaboración con su oficina de Medicaid e implementó una reunión semanal para responder preguntas y abordar los desafíos.
• Aprovechando el Ley de Transición Primero la Familia. Además de ayudar a los proveedores con la acreditación, las jurisdicciones informaron que utilizaron porciones de los fondos que recibieron a través de la Ley de Transición Family First para respaldar mayores tarifas diarias para los proveedores y esfuerzos de toma de huellas dactilares. En Colorado, el estado aprobó una ley que permite destinar 15% de los fondos de la Ley de Transición para ayudar a los proveedores a adaptar su modelo de negocio.

Después de que se establecieron las asociaciones y se realizó la planificación inicial, el personal y la dirección de la agencia trabajaron con los proveedores y las partes interesadas interesadas para garantizar que se cumpliera cada una de las disposiciones de los QRTP. 

Acreditación de proveedores

La acreditación ya era un requisito para muchos proveedores con contratos de servicios de bienestar infantil. En otros estados donde la acreditación no había sido un requisito, apoyar una transición gradual hacia la acreditación fue clave.  Washington DCYF se puso en contacto con entidades de acreditación y consultores para ayudar a conectar a los proveedores con estos grupos y ayudarles a navegar por el proceso, incluyendo la determinación de qué modelo de acreditación buscar. Facilitar estas conexiones a los proveedores ayudó a disminuir su ansiedad y resistencia. Además, el departamento decidió no cancelar los contratos si los requisitos de acreditación no se cumplían por completo antes de la fecha límite del 1 de octubre de 2019, y en su lugar ofreció a los proveedores que estaban trabajando para obtener la acreditación una tarifa de preparación durante esta fase de transición, proporcionando la tarifa completa tras la acreditación.

Otros estados utilizaron una porción de sus fondos de la Ley de Transición Familiar Primero (Family First Transition Act) para financiar la acreditación. La OCFS de Maine desarrolló un proceso de solicitud y permitió que aquellos que ya estaban acreditados solicitaran fondos para cubrir sus tarifas de renovación. Para ayudar aún más a los proveedores a lograr la acreditación, Maine OCFS administró una evaluación periódica de preparación para abordar cualquier barrera para la acreditación. 

Evaluación por parte de una persona calificada

Los enfoques han variado entre los estados para cumplir con el requisito de que los niños y jóvenes sean evaluados por una persona calificada. Si bien Kentucky CHFS tenía un contrato existente con un proveedor responsable de evaluaciones, recomendaciones y derivaciones; la agencia también trabajó con el desarrollador de la herramienta de Necesidades y Fortalezas Infantiles y de Adolescentes (CANS, por sus siglas en inglés) para crear un algoritmo basado en un subconjunto de las preguntas del CANS. Después de aplicar el CANS, y junto con otra información como resúmenes de tratamiento, resúmenes de altas pasadas y entrevistas con el padre/cuidador y el niño, el algoritmo guía al clínico en el proceso de evaluación para determinar el nivel de colocación.  

Oklahoma OKDHS y Maine El OCFS convocó a grupos de trabajo para identificar una herramienta de evaluación y desarrollar pautas para el proceso de evaluación. El OCFS de Maine aprovechó una relación ya existente con un proveedor involucrado en las aprobaciones de su sistema residencial. El estado decidió utilizar la lista de verificación del Inventario de Síntomas de Niños y Adolescentes (CASI, por sus siglas en inglés) y creó una guía para proveedores y un diagrama de flujo para familiarizar a los trabajadores de casos y a los proveedores con los nuevos requisitos. El grupo de trabajo del OKDHS de Oklahoma eligió el CANS y consultó con otros estados para saber cómo lo estaban usando, con qué población y cómo se administraba. La agencia puso a prueba el proceso con un subconjunto de niños y proveedores en un entorno de QRTP para determinar su viabilidad. 

Tras convocar a un grupo de trabajo, Colorado El DHS decidió asociarse con su Oficina de Salud Conductual para utilizar organizaciones de servicios administrativos existentes, que ya estaban familiarizadas con el estado y sus recursos actuales. Esto permitió al DHS de Colorado cumplir con el requisito de que las evaluaciones fueran realizadas por una persona calificada e independiente y asociarse con una organización que ya brindaba un servicio similar. 

Revisiones judiciales en un plazo de 60 días

Los esfuerzos para garantizar que las revisiones judiciales se realicen dentro de un plazo de 60 días también variaron según el estado; sin embargo, las cinco jurisdicciones dependieron en gran medida de la participación temprana y la comunicación con sus socios judiciales para cumplir con este requisito. Colorado DHS creó un página web específicamente para que sus socios judiciales participen y se mantengan informados desde el principio. Kentucky El CHFS utilizó las reuniones de colaboración judicial existentes para educar a los jueces sobre Family First y los QRTP. Juntos desarrollaron una capacitación basada en la web para jueces de tribunales de familia que detalla la conexión entre los requisitos de los QRTP y la mejora de los resultados para los niños y las familias. Kentucky CHFS continúa educando a los trabajadores sociales y a los socios judiciales sobre la necesidad de planificar con anticipación para evitar retrasos en el cronograma.  

Garantizar que las revisiones judiciales se realicen dentro de los 60 días en Maine y Washington requirió un cambio legislativo y estuvo acompañado de esfuerzos de difusión y seminarios web en línea que transmitieron la importancia de cumplir con el plazo para promover un mejor trato a los jóvenes. Maine OCFS se concentró en un cambio de lenguaje, recordando a los trabajadores sociales y a los jueces que una estancia en un centro residencial pretende ser un tratamiento, no una colocación. Ambas jurisdicciones supervisaron el desarrollo de nuevos formularios y procesos para los tribunales y los trabajadores sociales. Washington DCYF desarrolló un resumen en línea para educar a sus socios judiciales sobre estos cambios. 

Desde Oklahoma cuenta con 27 distritos judiciales que operan de manera ligeramente distinta, por lo que OKDHS enfrentó desafíos para poner en práctica el requisito judicial de manera coherente en todo el estado. OKDHS identificó expertos en QRTP en cada distrito responsables de conocer a fondo los requisitos y colaborar con el personal judicial local para elaborar un plan de implementación. Los planes se revisarán a nivel estatal para detectar posibles deficiencias y, a continuación, el personal estatal y local trabajarán juntos para abordar cualquier deficiencia identificada. 

modelo de tratamiento basado en el trauma

Muchas jurisdicciones ya exigían a los proveedores contar con un modelo de tratamiento informado sobre el trauma antes de Family First. Mediante el trabajo con un subcomité de QRTP, Maine La OCFS desarrolló una lista de modelos de trauma basados en evidencia entre los cuales los proveedores podían elegir, seguida de una evaluación informada sobre el trauma. De igual manera, Washington DCYF proporcionó a los proveedores un resumen de los requisitos federales y una lista de modelos, permitiéndoles elegir el que mejor se adapte a las necesidades de su agencia y de los niños a los que atienden. Independientemente de si ya ofrecían un modelo basado en el trauma, muchos proveedores informaron que no consideraron el requisito como engorroso y que ayudó a algunas de las entidades más pequeñas a volverse más terapéuticas.

Oklahoma OKDHS y Kentucky CHFS se enfocó en cambio en el uso de principios básicos informados sobre el trauma, en lugar de un modelo específico. OKDHS definió lo que significa cada uno de estos principios en la práctica y exigió que fueran evidentes en todas las políticas de los proveedores, registros clínicos y capacitaciones. A través del monitoreo de contratos, el DHS de Oklahoma determina la adhesión de los proveedores a sus principios y definiciones informados sobre el trauma. El personal de la agencia trabajó en estrecha colaboración con aquellos proveedores que no cumplieron con los requisitos iniciales y les proporcionó orientación detallada. Si bien la transición hacia un tratamiento informado sobre el trauma sigue siendo una obra en curso en Kentucky, CHFS consideró que ha permitido que los niños reciban una atención de mayor calidad y más enfocada en el tratamiento. 

Disponibilidad de enfermeros/as registrados/as o con licencia y profesionales clínicos con licencia

Las agencias admitieron una confusión inicial sobre lo que significaba el término “disponible” en la legislación de Family First, pero al hablar con sus proveedores y recopilar información de ellos, descubrieron que muchos ya cumplían o estaban cerca de cumplir con este requisito. Por ejemplo, los proveedores en Washington personal clínico ya empleado y solo requería un turno para incluir personal clínico de guardia. El estado ya contaba con una línea directa de enfermería disponible, por lo que el DCYF de Washington se coordinó con los proveedores para llamar a la línea directa cuando necesitaran una consulta de enfermería. Maine OCFS conectó a múltiples proveedores rurales pequeños para utilizar un proveedor de personal con licencia para su red. Esta solución fue resultado directo de la comunicación continua y el compromiso entre los proveedores y el estado. 

Participación de la familia y los jóvenes

La participación continua y significativa de los niños y las familias con experiencia directa debe ser parte de todos los sistemas de bienestar infantil, y muchas agencias informan que ya lo están haciendo. En Washington, Garantizar que los niños y las familias tengan voz en su plan de tratamiento se incluyó en el modelo de práctica del estado hace años, en parte mediante la implementación de reuniones de equipos de niños y familias. Aprovechando la experiencia de su equipo asesor de liderazgo juvenil, Maine OCFS desarrolló una guía sobre las mejores prácticas de participación familiar y juvenil y la integró en su guía para proveedores. 

Escuchar directamente a los padres y jóvenes afectados por el sistema de bienestar infantil parece haber sido transformado para los legisladores en Kentucky, quienes obtuvieron un entendimiento de primera mano sobre cómo sus políticas y legislación impactan directamente a las agencias, los niños y las familias. El liderazgo de la CHFS de Kentucky informa que la legislación reciente refleja una filosofía que es más favorable a la familia que la que se había propuesto y promulgado en el pasado.   

Para involucrar a las familias desde el principio y con frecuencia, y para respaldar la comunicación continua sobre la posible colocación de un joven en un QRTP, Colorado DHS creó un juego de herramientas para trabajadores de casos que incluye videos de YouTube para jóvenes y familias. El objetivo es involucrar a las familias desde el principio, hablar sobre el proceso y mantenerlas involucradas. Los QRTP en Colorado han detallado explícitamente lo que harán, tanto en las normas como en la práctica, para garantizar que el joven y la familia participen en el plan de tratamiento del joven y continúen haciéndolo. 

Cuidados posteriores

Brindar servicios de seguimiento a las familias y a los jóvenes que salen de un QRTP es un apoyo esencial para la familia mientras el joven regresa a casa. El personal de la agencia creía en la necesidad y la importancia del seguimiento, pero inicialmente tuvo dificultades para integrarlo de manera significativa. En Kentucky, algunos proveedores ya ofrecían servicios posteriores que se alineaban con Family First, por lo que el CHFS de Kentucky pudo aprender de estos esfuerzos y aplicarlos a los QRTP. De manera similar, la provisión de servicios posteriores en Washington ya formaba parte de los contratos de los proveedores y solo requirió ligeras modificaciones. 

Maine OCFS convocó a un grupo de trabajo de atención posterior compuesto por jóvenes, partes interesadas y padres para conocer qué desearían las familias como parte de su apoyo de atención posterior. El grupo de trabajo desarrolló un plan integral para todos los proveedores, no solo para los proveedores de tratamiento residencial. Los proveedores facturarán la tarifa de atención posterior por separado después de que un niño sea dado de alta en lugar de incluir el costo en la tarifa de tratamiento. Las familias acogieron con entusiasmo la oportunidad de delinear un plan de apoyo de atención posterior que reflejara sus experiencias y necesidades.