Los jóvenes con experiencia vivida en el sistema de acogimiento familiar, la investigación y los datos nos dicen que a los niños en acogimiento les va mejor cuando se les ubica con la familia o en entornos similares a un hogar.¹ Si bien es posible que sea necesario proporcionar un tratamiento de salud mental conductual a corto plazo y clínicamente indicado en entornos grupales e institucionales,² estos entornos nunca deben considerarse como sustitutos viables de la atención y conexión con la familia.

En 2019, aproximadamente 1 de cada 10 jóvenes en situación de acogida en Estados Unidos vivía en un entorno de acogida grupal o institucional, pero más de 30% de los que tenían entre 13 y 18 años se encontraban en este tipo de centros.³ Estos porcentajes son más altos entre los niños afroamericanos, ya que un tercio (33%) de los adolescentes afroamericanos en acogida temporal se encuentran en entornos grupales o institucionales. Apoyar a las familias —y no a las instituciones— para que cuiden a los niños y jóvenes es la forma más eficaz de garantizar su seguridad, estabilidad y bienestar.

Promulgada en 2018, la Ley de Servicios de Prevención Familiar Family First proporcionó nuevos fondos federales de bienestar infantil para servicios iniciales destinados a apoyar de manera segura la permanencia y la estabilidad de los niños mientras siguen viviendo con sus familias. Informado por las voces de jóvenes que anteriormente estuvieron en cuidado temporal (foster care), Family First también buscó reducir la dependencia excesiva del uso inadecuado de entornos no basados en la familia mediante el establecimiento de requisitos diseñados para garantizar que las instalaciones grupales e institucionales se utilicen únicamente cuando sea clínicamente necesario. La política federal también estipula que dichos entornos tengan un límite de tiempo, estén basados en la atención informada sobre el trauma, sean revisados judicialmente y se centren en involucrar a la familia del niño durante y después del tratamiento, con el objetivo de preparar al niño para un pronto regreso a la vida familiar y comunitaria. Para recibir fondos federales, los entornos no basados en la familia deben cumplir con estos requisitos, designados como Programas de Tratamiento Residencial Calificado (QRTP, por sus siglas en inglés).

Este informe breve refleja las conversaciones mantenidas con administradores de agencias de protección infantil de cinco estados.⁴ (Colorado, Kentucky, Maine, Oklahoma y Washington) sobre sus enfoques respecto a los requisitos del QRTP, incluyendo la adopción de los valores de mantener a los niños con sus familias o en entornos similares a la familia, y reducir la colocación de niños y jóvenes en centros grupales o institucionales. 

Family First ofrece oportunidades para que los estados examinen y mejoren el tratamiento clínico para los niños en cuidado fuera del hogar y reduzcan las colocaciones que no se basan en la familia. Como señala Christine Theriault, gerente del Programa de Servicios de Prevención Family First en Oficina de Servicios para la Niñez y la Familia de Maine (OCFS) declaró: “Nuestra postura siempre ha sido que se trata de reducir el uso del tratamiento residencial y de mejorar la atención para el pequeño grupo de jóvenes que podrían necesitarlo”. Esto significa aprovechar los esfuerzos existentes del estado para reducir las ubicaciones fuera del entorno familiar y garantizar que cualquier uso continuado de las ubicaciones residenciales se reserve únicamente para los jóvenes cuyas necesidades terapéuticas requieran una ubicación residencial intensiva, clínicamente indicada y de corto plazo. El cumplimiento de las normas del QRTP también implica mejorar la calidad del tratamiento y, al mismo tiempo, garantizar que los niños y jóvenes no permanezcan más tiempo del necesario en los centros residenciales. Los líderes de la agencia, junto con sus socios en todo Maine, estaban tan convencidos de las mejoras relacionadas con el QRTP para el tratamiento residencial que aplicaron las normas a todos los jóvenes del estado, no solo a aquellos en acogida familiar. Como resultado, la agencia llevó a cabo un estudio de tarifas con la agencia estatal de Medicaid y armonizó los requisitos de QRTP con las normas de autorización y de Medicaid.

Los administradores en Secretaría de Salud y Servicios Familiares de Kentucky (CHFS) consideró que la idea de “ajustar la capacidad” de las plazas residenciales únicamente a los tratamientos que no pueden brindarse en un entorno familiar o comunitario se alineaba bien con los valores vigentes en todo el estado. La agencia también consideró que el QRTP representaba una oportunidad para mejorar significativamente las prácticas generales de tratamiento residencial en Kentucky. Del mismo modo, durante los últimos 10 años, Servicios Humanos de Oklahoma (OKDHS) ha estado trabajando para garantizar que las estancias en instituciones residenciales se realicen tras una evaluación inicial, sean de corta duración e intensivas, y constituyan el tratamiento adecuado para ese niño. Los líderes consideraron a Family First como una extensión de los esfuerzos continuos de la agencia para cambiar la forma de pensar sobre los hogares grupales, pasando de considerarlos un lugar de acogida a un tratamiento, y para enfocar su trabajo en entornos basados en la familia. Los administradores de la Departamento de Servicios Humanos de Colorado El (DHS) consideró que los requisitos del QRTP formaban parte del espíritu y la intención de la ley “Family First”, en lugar de ser requisitos independientes o técnicos. Al desarrollar un servicio y continuo de colocación que incluye a los QRTP, la agencia tiene la intención de adaptar los servicios a las necesidades de cada joven en particular y dar prioridad a la colocación de los niños en entornos pequeños y de tipo familiar. 

La colaboración y la comunicación frecuente entre las agencias y los proveedores son fundamentales para todas las actividades de planificación del QRTP. En los cinco estados, el personal de las agencias organizó grupos de trabajo, sesiones de escucha, reuniones presenciales y virtuales, y llevó a cabo foros regionales para escuchar e involucrar a los asistentes sociales, los proveedores, los socios del poder judicial, las familias y los jóvenes. En última instancia, los esfuerzos de preparación se centraron en lo siguiente:

• Mensajería. Fundamental para todos los esfuerzos de planificación fue la creación de un mensaje coherente sobre los requisitos de los QRTP y su valor para los niños y las familias. El Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de Washington (DCYF) llevó a cabo una revisión exhaustiva de toda la ley y solicitó aclaraciones a sus socios federales para asegurarse de que comprendía los requisitos antes de seguir adelante con sus socios comunitarios. Maine OCFS reforzó el mensaje de que, aunque cumplir con los requisitos del QRTP es un mandato federal, los esfuerzos se trataban en última instancia de mejorar el tratamiento para los niños y los jóvenes.
• Una comunicación constante y frecuente. La implementación de las normas del QRTP en todo el estado requiere una comunicación coordinada. Washington El DCYF se dio cuenta de que gestionar un esfuerzo de tal magnitud requería un puesto específico y contrató a un gerente de proyectos para supervisar la planificación del QRTP. Las primeras iniciativas de comunicación con los proveedores comenzaron con seminarios web a gran escala y reuniones para revisar los requisitos y destacar la importancia de mejorar los servicios de tratamiento para los niños y las familias. Para comunicar de manera eficaz y transparente los requisitos del QRTP, Colorado El DHS desarrolló un sistema específico sitio web. A medida que avanzaba la planificación, las comunicaciones a gran escala seguían ocurriendo, pero el enfoque cambió hacia grupos más pequeños basados en afinidad para conversaciones de aprendizaje colaborativo. Maine La OCFS involucró a los jóvenes y a las familias en las conversaciones de desarrollo y planificación, y ha seguido involucrando a su equipo asesor de liderazgo juvenil tras el establecimiento de los requisitos de los QRTP en todo el estado.
• Conversaciones sobre el aprendizaje colaborativo. En colaboración con los estados, los proveedores se reunieron para analizar en qué medida sus prácticas actuales se ajustaban a los requisitos e identificar áreas de mejora. Oklahoma OKDHS se comprometió a garantizar un esfuerzo colaborativo y nunca celebró una reunión sin incluir a los proveedores. Las reuniones mensuales permitieron adoptar un enfoque de equipo para cumplir con los requisitos y, aunque los proveedores se mostraron reticentes al principio, el proceso garantizó la transparencia y la rendición de cuentas. Kentucky CHFS organizó foros regionales, así como conversaciones individuales con los socios más afectados por los requisitos del QRTP, como los proveedores de servicios residenciales y los líderes del poder judicial, para escuchar sus inquietudes específicas y comunicar claramente cómo los requisitos del QRTP conducen a mejores resultados para los niños y las familias. Estas conversaciones fueron una oportunidad para escuchar comentarios, compartir datos relevantes, aprender unos de otros y trabajar juntos para cumplir con los requisitos.
• Preparación. La clave de cualquier iniciativa de mejora de sistemas es saber cuándo es el momento de seguir adelante. Washington El DCYF elaboró una lista de verificación de preparación para el QRTP dirigida a sus proveedores. La agencia y los proveedores revisaron juntos cada punto de la lista para determinar cuáles se cumplían en ese momento. Para los puntos que no se cumplían, elaboraron un plan para satisfacer los requisitos. Colorado El DHS organizó varios seminarios en línea para proveedores con la dirección ejecutiva con el fin de entablar un diálogo sobre las necesidades de los proveedores. La agencia utilizó estas conversaciones para elaborar una lista de medidas destinadas a apoyar a los proveedores en su transición hacia un QRTP.
• Contactar a Medicaid. Los departamentos de Medicaid en Kentucky y Colorado fueron fundamentales para impulsar los requisitos de los QRTP. En Kentucky, Medicaid ayudó a crear un código para la evaluación de los QRTP, lo que compensó efectivamente una parte del costo. También ayudó a crear un código para la atención posterior, lo que permitió a la agencia de protección infantil facturar los servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPDT) tras recibir autorización previa. En sus esfuerzos por garantizar que sus QRTP fueran de tamaño reducido y no cumplieran con la definición de un Instituto de Enfermedades Mentales, Colorado El DHS estableció una sólida colaboración con su oficina de Medicaid e implementó una reunión semanal para responder preguntas y abordar los desafíos.
• Aprovechando el Ley de Transición Primero la Familia. Además de ayudar a los proveedores con la acreditación, las jurisdicciones informaron que utilizaron porciones de los fondos que recibieron a través de la Ley de Transición Family First para respaldar mayores tarifas diarias para los proveedores y esfuerzos de toma de huellas dactilares. En Colorado, the state passed legislation allowing 15% of Transition Act funds to be applied toward helping providers transition their business model.

After partnerships were established and initial planning occurred, agency staff and leadership worked with providers and interested stakeholders to ensure each of the QRTP provisions were met. 

Provider accreditation

Accreditation was already a requirement for many providers with child welfare service contracts. In other states where accreditation had not been a requirement, supporting a gradual transition to accreditation was key.  Washington DCYF reached out to accreditation entities and consultants in order to help connect providers with these groups and help them navigate the process, including determining what accreditation model to seek. Facilitating these connections for providers helped decrease provider anxiety and resistance. In addition, the department elected not to cancel contracts if accreditation requirements were not fully met by the October 1, 2019, deadline, instead offering providers that were working toward accreditation a readiness rate during this transition phase, with the full rate provided following accreditation.

Other states used a portion of their Family First Transition Act dollars to fund accreditation. Maine OCFS developed an application process and allowed those already accredited to apply for funds to cover their renewal fees. To further assist providers in becoming accredited, Maine OCFS administered a periodic readiness assessment to address any barriers to accreditation. 

Assessment by a qualified individual

Approaches have varied among states to meet the requirement that children and youth are assessed by a qualified individual. While Kentucky CHFS had an existing contract with a provider responsible for assessments, recommendations, and referrals, the agency also worked with the developer of the Child and Adolescent Needs and Strengths (CANS) tool to create an algorithm based on a subset of the CANS questions. After administering the CANS, and in conjunction with other information such as treatment summaries, past discharge summaries, and interviews with the parent/caregiver and child, the algorithm guides the clinician in the assessment process to determine level of placement.  

Oklahoma OKDHS and Maine OCFS convened workgroups to identify an assessment tool and develop guidelines for the assessment process. Maine OCFS built on an already existing relationship with a provider involved in its residential system approvals. The state chose to use the Child and Adolescent Symptom Inventory (CASI) checklist and created a provider guide and flowchart to familiarize caseworkers and providers with the new requirements. The Oklahoma OKDHS workgroup chose the CANS and consulted with other states to learn how they were using it, with what population, and how it was administered. The agency piloted the process with a subset of children and providers in a QRTP setting to determine feasibility. 

After convening a workgroup, Colorado DHS decided to partner with its Office of Behavioral Health to utilize existing administrative service organizations, which already were familiar with the state and its existing resources. This allowed Colorado DHS to meet the requirement that assessments be done by a qualified, independent individual and partner with an organization already providing a similar service. 

Court reviews within 60 days

Efforts to ensure court reviews occur within 60 days also varied by state, however all five jurisdictions relied heavily on early engagement and communication with their judicial partners to meet this requirement. Colorado DHS created a webpage specifically for its judicial partners to engage and inform them from the beginning. Kentucky CHFS used existing judicial engagement meetings to educate judges about Family First and QRTPs. Together they developed a web-based training for family court judges detailing the connection between QRTP requirements and improved outcomes for children and families. Kentucky CHFS continues to educate caseworkers and judicial partners about the need to plan ahead to avoid schedule delays.  

Ensuring that court reviews happen within 60 days in Maine y Washington required a legislative change, and was accompanied by outreach efforts and online webinars that messaged the importance of abiding by the timeframe to promote improved treatment for youth. Maine OCFS concentrated on a language shift, reminding caseworkers and judges that a stay in a residential facility is intended to be treatment, not placement. Both jurisdictions oversaw the development of new forms and processes for courts and caseworkers. Washington DCYF developed an online overview to educate its judicial partners about these changes. 

Since Oklahoma has 27 judicial districts that each operate slightly differently, OKDHS encountered challenges with operationalizing the court requirement consistently across the state. OKDHS identified QRTP experts in each district responsible for becoming knowledgeable about the requirements and partnering with local judicial staff to develop an implementation plan. Plans will be reviewed at the state level for gaps and then state and local staff will work together to address any gaps identified. 

Trauma-informed treatment model

Many jurisdictions already required providers to have a trauma-informed treatment model prior to Family First. Through work with a QRTP subcommittee, Maine OCFS developed a list of evidence-based trauma models from which providers could choose, followed by a trauma-informed assessment. Similarly, Washington DCYF gave providers an outline of the federal requirements and a list of models, allowing them to choose the one that best fits the needs of their agency and the children they serve. Regardless of whether they already offered a trauma-informed model, many providers reported that they did not view the requirement as cumbersome and that it helped some of the smaller entities become more therapeutic.

Oklahoma OKDHS and Kentucky CHFS focused instead on the use of basic trauma-informed principles, as opposed to a specific model. OKDHS defined what each of these principles means in practice and required that they be evident in all provider policies, clinical records, and trainings. Through contract monitoring, Oklahoma DHS determines provider adherence to its trauma-informed principles and definitions. Agency staff worked closely with and provided detailed guidance to those providers that did not meet initial requirements. While the shift to trauma-informed treatment remains a work in progress in Kentucky, CHFS felt it has allowed children to receive a higher quality of care that is more treatment focused. 

Availability of registered/licensed nurses and licensed clinicians

Agencies admitted initial confusion regarding what the Family First legislation meant by the term “available,” but upon talking with and gathering information from their providers, they found many were either already meeting or close to meeting this requirement. For example, providers in Washington already employed clinical staff and only required a shift to include on-call clinical staff. The state already had a nursing hotline available, so Washington DCYF coordinated with providers to call the hotline when in need of a nursing consultation. Maine OCFS connected multiple small rural providers together to utilize one licensed staff provider for their network. This solution was a direct result of the continuous communication and engagement between providers and the state. 

Participación de la familia y los jóvenes

Ongoing and meaningful engagement of children and families with lived experience should be part of every child welfare system, and many agencies report that they already are doing this. In Washington, ensuring that children and families have a voice in their treatment plan was included in the state’s practice model years ago, in part by implementing child and family team meetings. Leveraging the expertise of its youth leadership advisory team, Maine OCFS developed guidance on family and youth engagement best practices and integrated it into their provider guide. 

Hearing directly from parents and youth impacted by the child welfare system appears to have been transformative for lawmakers in Kentucky, who gained a firsthand understanding of how their policies and legislation directly impact agencies, children, and families. Leadership with Kentucky CHFS reports that recent legislation reflects a philosophy that is more family-friendly than what had been proposed and enacted in the past.   

To engage families early and often and to support ongoing communication regarding a youth’s possible placement in a QRTP, Colorado DHS created a juego de herramientas for caseworkers that includes YouTube videos for youth and families. The goal is to engage families from the beginning, discuss the process, and keep them involved. QRTPs in Colorado have outlined explicitly what they will do in both policy and practice to make sure the youth and family are involved in the youth’s treatment plan and will continue to be. 

Aftercare

Providing aftercare services to families and youth leaving a QRTP is an essential support to the family as the youth transitions home. Agency staff believed in the need for and the importance of aftercare but initially struggled to integrate it in a meaningful way. In Kentucky, some providers already were providing aftercare that aligned with Family First, so Kentucky CHFS was able to learn from and apply these efforts to QRTP. Similarly, the provision of aftercare in Washington already was part of provider contracts and required only slight modifications. 

Maine OCFS convened an aftercare workgroup composed of youth, stakeholders, and parents to learn what families would want as part of their aftercare support. The workgroup developed a comprehensive plan for all providers, not just residential treatment providers. Providers will bill the aftercare rate separately after a child is discharged instead of embedding the cost into the treatment rate. Families embraced the opportunity to outline a plan for aftercare support that reflected their experiences and needs.