Resumen

La Ley de Prevención de Servicios Primer la Familia (Family First Prevention Services Act) remodela la forma en que los fondos del Título IV-E apoyan el tratamiento residencial para niños en cuidado temporal. Este informe describe cómo se pueden utilizar los fondos de Medicaid y delinea consideraciones para la implementación.

Los programas residenciales de tratamiento para menores brindan servicios a niños, jóvenes y adultos jóvenes menores de 21 años con necesidades graves de salud conductual. Estos los entornos de tratamiento fuera del hogar están pensados para ser de duración limitada – solo durante el tiempo necesario para abordar los desafíos conductuales y emocionales que enfrentan las personas y sus familias. El Ley de Servicios de Prevención Familiar (FFPSA, por sus siglas en inglés), promulgada en 2018, cambia la forma en que se pueden utilizar los fondos del Título IV-E para respaldar los programas de tratamiento residencial para niños y crea una oportunidad para que las agencias de bienestar infantil colaboren de manera más efectiva con los socios estatales de Medicaid para aumentar el acceso a los servicios y su calidad, y mejorar los resultados para los jóvenes involucrados en el sistema de bienestar infantil.

Los programas de tratamiento residencial se financian de diversas maneras, variando considerablemente según el estado y la población atendida. En muchos estados, Medicaid se utiliza para sufragar los costos de tratamiento de los jóvenes en programas residenciales, mientras que el alojamiento y la manutención son cubiertos por el Título IV-E u otra fuente de financiamiento si el niño no reúne los requisitos para dicho título. Algunos estados utilizan Medicaid para financiar el costo total del tratamiento de los jóvenes en un Centro de Tratamiento Residencial Psiquiátrico (PRTF, por sus siglas en inglés), que es un establecimiento no hospitalario que ofrece servicios de atención psiquiátrica de nivel hospitalario. Algunos estados combinan estas fuentes de financiamiento. Hay algunos estados que no respaldan los servicios residenciales con fondos federales y utilizan únicamente fondos estatales para estos servicios.

El beneficio de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) de Medicaid exige que los estados proporcionen una gama integral de servicios preventivos y de tratamiento, y cubre todos los servicios apropiados y médicamente necesarios para los niños elegibles para Medicaid, incluido el tratamiento residencial. Los estados utilizan principalmente Medicaid para pagar el tratamiento residencial para Servicios Psiquiátricos para Pacientes Internos para personas menores de 21 años (conocido como el “beneficio psiquiátrico para menores de 21 años”) y Servicios de Rehabilitación (conocido como la “Opción de Rehabilitación”).

Beneficios de Medicaid que apoyan los servicios de tratamiento residencial para niños

Beneficio de salud mental para menores de 21 años

Los servicios para pacientes internados bajo el beneficio de psiquiatría para menores de 21 años pueden prestarse en un hospital psiquiátrico para pacientes internados, una unidad psiquiátrica dentro de un hospital general o un PRTF. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen un PRTF como cualquier instalación no hospitalaria que tenga un acuerdo de proveedor con una agencia estatal de Medicaid para proporcionar servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados a personas elegibles para Medicaid menores de 21 años. Los PRTF brindan tratamiento integral de salud mental a niños y jóvenes que, debido a una enfermedad mental, un trastorno por consumo de sustancias o una perturbación emocional grave, necesitan un tratamiento que se puede proporcionar de manera más eficaz en un centro de tratamiento residencial. La tarifa de Medicaid que se paga a los PRTF suele ser una tarifa diaria con todo incluido.

Opción de rehabilitación

La Opción de Rehabilitación ofrece a los estados la flexibilidad de brindar servicios de tratamiento en la comunidad, como el hogar del niño u otro arreglo de vivienda. Los estados han utilizado esta categoría de beneficios para respaldar los servicios proporcionados en los programas residenciales de tratamiento para niños. Por ejemplo, Vermont estableció Instituciones Privadas No Médicas (PNMI) bajo esta categoría de beneficios. Los PNMI son “instalaciones residenciales de cuidado infantil” que ofrecen: atención psiquiátrica/psicológica; servicios de asesoramiento psicológico; servicios de enfermería; terapia física, ocupacional y del habla; y coordinación de la atención.

Los estados pueden usar la Opción de Rehabilitación para pagar los componentes terapéuticos de los programas de tratamiento residencial, pero deben financiar el alojamiento y la manutención, y los apoyos que no son de tratamiento con fondos del Título IV-E para los niños elegibles o con ingresos generales estatales o locales para aquellos que no son elegibles para el Título IV-E.

Posibles limitaciones al financiamiento de Medicaid

Bajo la ley federal, una Institución para Enfermedades Mentales (IMD, por sus siglas en inglés) es un establecimiento con más de 16 camas que se dedica “principalmente a proporcionar diagnóstico, tratamiento o atención a personas con enfermedades mentales, incluida la atención médica, cuidados de enfermería y servicios relacionados”. La participación financiera federal (financiamiento de Medicaid) no está disponible para los servicios proporcionados a una persona menor de 21 años en una IMD, a menos que dicha persona esté recibiendo servicios de un proveedor calificado del beneficio psiquiátrico para menores de 21 años (Psych under 21 Benefit), como un centro de tratamiento residencial psiquiátrico (PRTF) o un hospital psiquiátrico.¹

Los centros de tratamiento residencial con más de 16 camas que no sean proveedores calificados bajo el beneficio de salud mental para menores de 21 años podrían clasificarse como una IMD. Por lo tanto, los servicios prestados en dichos entornos no serían elegibles para recibir fondos federales de contrapartida bajo el programa Medicaid. Determinar si una institución es una IMD se basa en “su carácter general como el de un establecimiento establecido y mantenido principalmente para el cuidado y tratamiento de personas con enfermedades mentales, esté o no autorizado como tal.”

Financiación del bienestar infantil

Niños, jóvenes y adultos jóvenes que son ubicados fuera de su hogar por una agencia estatal de bienestar infantil son representados desproporcionadamente en los programas de tratamiento residencial en comparación con otros niños en Medicaid. El Título IV-E de la Ley de Seguridad Social es un programa de subsidios por derecho que respalda, entre otras funciones, los pagos mensuales de manutención para el cuidado diario y la supervisión de niños y jóvenes elegibles, incluidos aquellos en programas de tratamiento residencial. Los estados pueden usar los fondos del Título IV-E para los costos de los niños en programas de tratamiento residencial, incluidos los costos de alojamiento y manutención para los programas de tratamiento residencial que no están afiliados a PRTF. Bajo la FFPSA, solo los Programas de Tratamiento Residencial Calificados que estén acreditados y cumplan con un conjunto específico de criterios descritos en la FFPSA son elegibles para recibir pagos de mantenimiento del Título IV-E.

Estructuras de reembolso y otras consideraciones

Se pueden utilizar varias estructuras de reembolso para financiar el tratamiento residencial y maximizar los fondos disponibles para este servicio. Algunas de estas opciones combinan fondos de múltiples fuentes y pueden pagarse de diversas maneras, incluidos los pagos tradicionales por servicio o los pagos agrupados.

• financiamiento trenzado: Los proveedores en algunos estados utilizan múltiples flujos de financiamiento y los “combinan” a nivel de programa. Para los programas de tratamiento residencial que no son PRTF, muchos estados utilizan un modelo de pago de tarifa por servicio para los programas de tratamiento residencial en el que hay un pago por la duración de la estadía del niño o joven, ya sea por día (diem) o por unidad de servicio. Por lo general, la estructura de pago se divide de la siguiente manera: el tratamiento se factura a la agencia de Medicaid; la habitación y la comida se facturan a la agencia de bienestar infantil u otra fuente de financiamiento no federal si el niño no está involucrado con el bienestar infantil; y, si hay un componente educativo, se puede facturar al departamento de educación. En Maine, por ejemplo, la Oficina de Servicios para Niños y Familias paga una tarifa de habitación y comida por día de cama ocupada, y el tratamiento médico se factura a MaineCare (el programa de Medicaid del estado). Además, la Oficina de Servicios para Niños y Familias puede pagar por algún tratamiento que de otro modo no sería reembolsable bajo MaineCare. Sin embargo, este requiere autorización previa.
• Financiamiento mixtoAlgunos estados tienen modelos de pago combinados en los que los fondos van a una sola “caja” y los pagos se extraen de esta fuente única. En Nueva Jersey, por ejemplo, los fondos existentes se agrupan de salud mental, bienestar infantil, Medicaid y fondos de propósito general (aprobados por la Legislatura) para financiar su sistema de atención infantil. Desde la perspectiva de los proveedores, los pagos parecen integrados o combinados. Sin embargo, la agencia estatal de Medicaid, con el respaldo de una organización de servicios administrativos (ASO) a nivel estatal, rastrea las fuentes de fondos (por ejemplo, Medicaid, Título IV-E) para fines de presentación de reclamaciones y auditoría. El Departamento de Niños y Familias de Nueva Jersey es responsable de fijar las tarifas para instalaciones residenciales y la gestión de reembolsos, y también cuenta con el respaldo de la ASO.
• Pago por servicio frente a tarifa por casoIndependientemente de si los fondos se combinan o se mezclan, los pagos a los proveedores residenciales pueden facturarse como pago por servicio —un reembolso por un conjunto específico de actividades realizadas— o como una tarifa diaria o por “caso”.
• Procesos de fijación de tarifas para los pagos de MedicaidEn muchos estados, las tasas de reembolso y pago se establecen dentro de la agencia de Medicaid. Pero en algunos estados, las tasas de reembolso de Medicaid se establecen fuera de la agencia de Medicaid, como por una organización de atención administrada (MCO) de Medicaid o el sistema de bienestar infantil para niños elegibles.
• Impacto de la atención administradaMientras que las agencias estatales de Medicaid ponen a disposición de las OCM los códigos de facturación y las tarifas asociadas, las OCM tienen relativa libertad para establecer sus propias estructuras de tarifas con sus redes de proveedores. En ciertas circunstancias, los estados pueden establecer una tarifa mínima para un servicio en particular. Las tarifas establecidas por las OCM a menudo se consideran información confidencial y no están disponibles para el público.