Resumen

Este breve documento explica cómo se organizan los modelos específicos de financiación y prestación de servicios de salud para proporcionar mejor servicios de salud médica y mental a los niños acogidos en hogares de guarda.

Prácticamente todos los niños y jóvenes que están en hogares de guarda tienen derecho a recibir atención médica a través del programa Medicaid y reciben servicios de salud a través de un proveedor del programa Medicaid. más probable tener condiciones de salud tanto físicas como conductuales que requieran tratamiento. Dado la responsabilidad compartida que tienen Medicaid y las agencias de bienestar infantil respecto de esta población, las agencias estatales están buscando cada vez más colaborar de manera más efectiva para mejorar los resultados de salud de los niños y jóvenes que se encuentran en el sistema de bienestar infantil. Parte de este proceso requiere una comprensión compartida de los mecanismos de financiamiento disponibles para financiar los servicios a través de Medicaid.

Las agencias estatales de Medicaid tienen dos mecanismos principales para introducir cambios en los servicios y beneficios proporcionados a los beneficiarios: las enmiendas a los planes estatales (SPAs) y las exenciones. Este informe breve describe cómo están estructurados estos mecanismos y cómo se pueden utilizar para atender las necesidades de salud de los niños y jóvenes que se encuentran en el sistema de bienestar infantil.

Un plan estatal de Medicaid es un acuerdo entre un estado y el gobierno federal que describe cómo dicho estado administrará su programa de Medicaid. A través del plan estatal, el estado proporciona garantías de que cumplirá con las normas federales. También define los parámetros para cómo y cuándo el estado podrá reclamar fondos de coincidencia federales. El plan estatal describe los grupos de personas a cubrir, los servicios a ofrecer, las metodologías para reembolsar a los proveedores y las actividades administrativas en el estado. Dado que los planes estatales abordan áreas programáticas que cumplen con las normas federales, no se requieren exenciones para los servicios contemplados en el plan estatal. Además, el gobierno federal negociará el plan estatal a través de una parte del gobierno estatal (conocida como la “entidad estatal única”) incluso si la administración de ciertos servicios de Medicaid y la financiación están delegadas a otras entidades dentro del gobierno estatal. Por ejemplo, la agencia estatal de Medicaid puede ser la “entidad estatal principal” y negociar ciertos servicios que se ofrecen con el apoyo financiero del Departamento de Salud Mental.

Enmiendas al Plan Estatal

El plan estatal de Medicaid de un estado no tiene que ser actualizado a menos que se realicen cambios. Cuando sean necesarios cambios, el acuerdo entre el estado y el gobierno federal se facilita mediante la presentación por parte del estado de una Enmienda al Plan Estatal (SPA). Dado que los planes estatales abordan las opciones programáticas permitidas por las normas federales vigentes, las SPAs se utilizan únicamente para realizar cambios en el plan de un estado que también sean compatibles con las normas federales existentes. Cualquier cambio propuesto en una SPAs debe:

• Ser un cambio permanente en el plan estatal de Medicaid;
• Aplicar a nivel estatal;
• Que haya comparabilidad de los servicios (es decir, que los servicios disponibles para cualquier beneficiario que necesite asistencia de manera categórica no sean menos en cantidad, duración ni alcance que los servicios disponibles para un beneficiario que necesite asistencia médica); y
• Permitir la elección de proveedores (excepción de atención gestionada).

A diferencia de las propuestas de exención (que se mencionan a continuación), las SPAs no necesitan ser neutras en cuanto al presupuesto. Una vez aprobadas por el gobierno federal, los cambios realizados mediante una SPAs se mantienen en vigor indefinidamente y no requieren renovación.

Los ejemplos de beneficios opcionales para atender las necesidades de una población específica, como la protección de los niños y los jóvenes, pueden implementarse a través de un SPA:

• Gestión de casos específicosMedicaid permite a los estados implementarlo gestión de casos focalizada Los servicios de TCM para grupos específicos de beneficiarios en todo su estado. Estos servicios incluyen la gestión de casos con el objetivo de abordar la salud física, la salud conductual y las necesidades sociales mediante la derivación y la coordinación de la atención. Una preocupación persistente sobre el uso de TCM para niños involucrados en servicios de bienestar infantil se relaciona con la función de gestión de casos proporcionada por la agencia de bienestar infantil y con la posibilidad de intentar maximizar los fondos federales del programa Medicaid para estos servicios. Los estados que utilicen TCM para su población de niños en servicio de bienestar infantil o cuidado de acogida cubiertos por el programa Medicaid deberán estar claros sobre los servicios que cada uno de ellos cubrirá.
• Oportunidad de rehabilitaciónLos servicios de rehabilitación se utilizan de muchas formas, más comúnmente para la rehabilitación de personas con necesidades de salud mental. Estos servicios se ofrecen en entornos comunitarios, como la casa del paciente, y varían significativamente según el estado y la población a la que sirven. Los estados también pueden utilizar Opción de rehabilitación Para pagar la parte terapéutica del tratamiento residencial, los hogares terapéuticos en grupo y la acogida familiar terapéutica. La opción de rehabilitación ha sido ampliamente adoptada por los estados, ya que les permite ampliar la gama de servicios y los tipos de proveedores disponibles para atender las necesidades de tratamiento en salud mental, uso indebido de sustancias y salud física de los beneficiarios del Medicaid. Es aplicable a niños y jóvenes acogidos en hogares de acogida cubiertos por el Medicaid.

Si un estado está interesado en la flexibilidad para implementar servicios o cobertura para una población que no está permitida por las reglas federales existentes y recibe fondos federales para ello, el estado puede solicitar esta flexibilidad mediante un exención de las normas específicas del Medicaid federal. La ley federal vigente otorga al gobierno federal la facultad de renunciar a disposiciones específicas de la política del Medicaid para demostrar ciertas innovaciones siempre y cuando la solicitud de renuncia propuesta contribuya a los objetivos del Medicaid. Algunos elementos del programa del Medicaid no pueden ser renunciados, como el sistema de pagos coincidente federal conocido como el Federal Medical Assistance Percentage.

A diferencia de las SPAs, los estados deben demostrar que sus propuestas de exención son neutrales en cuanto al presupuesto, lo que significa que el gobierno federal no pagará más con la exención en vigor que si no fuera así. Las exenciones se aprueban por un período de tiempo específico que varía según el tipo de exención y deben renovarse si el estado desea mantener la flexibilidad proporcionada.

Exenciones relevantes

Diversas disposiciones de la ley federal otorgan a los Centros para el Servicio de Salud y Asesoramiento Médico (CMS) la facultad de renunciar a ciertas políticas de Medicaid. Dos opciones clave de renuncia relevantes para los servicios de apoyo a poblaciones con niños incluyen: (1) renuncias a los servicios de salud en el hogar y en la comunidad (HCBS) de conformidad con la Ley 1915(c); y (2) renuncias a los proyectos de investigación y demostración de conformidad con la Ley 1115.

Dentro de las amplias directrices federales, los estados pueden desarrollar 1915(c) HCBS Exenciones para satisfacer las necesidades de los beneficiarios del Medicaid para quienes los servicios y apoyo a largo plazo en su hogar o comunidad son más adecuados que en un entorno institucional. A partir de mayo de 2020, cuarenta y siete estados y el Distrito de Columbia actualmente operan al menos un programa de exención de acuerdo con la Ley 1915(c). No existe límite en el número de programas de exención de HCBS que un estado puede operar – actualmente, más de 300 programas de exención de HCBS están activos a nivel nacional. En 2009, casi 1 millón de personas recibían servicios bajo programas de exención de HCBS.

De acuerdo con la Política de Neutralidad de los Costos de 1915(c), Los estados deben garantizar que el gasto promedio per cápita durante cada año de exención no exceda el 100 por ciento del gasto promedio per cápita que se habría realizado durante el mismo año para el nivel de atención proporcionado en un hospital, centro de atención de enfermería o centro de atención intermedia para personas bajo el plan estatal.

Exenciones para proyectos de investigación y demostración, Las demostraciones de conformidad con la Sección 1115 de la Ley de Seguridad Social otorgan al Secretario de Salud y Servicios Humanos la autoridad para aprobar proyectos experimentales, piloto o demostrativos que promuevan los objetivos de los programas Medicaid y CHIP. El propósito de las demostraciones de conformidad con la Sección 1115, que brindan a los estados flexibilidad para diseñar y mejorar los programas, es demostrar y evaluar enfoques de política, como:

• Ampliar la cobertura a personas que de otro modo no son elegibles para el programa Medicaid o CHIP;
• Prestación de servicios que no están normalmente cubiertos por el Medicaid; y
• Usando Sistemas innovadores de prestación de servicios que mejoran la atención médica, aumentan la eficiencia y reducen los costos.

Las demostraciones de la sección 1115 del Medicaid deben ser neutral con respecto al presupuesto al gobierno federal. Esto significa que los gastos federales en Medicaid de un estado no pueden exceder lo que habría ocurrido sin la demostración. El umbral presupuestario “sin demostración” –o comúnmente conocido como “sin exención”— se calcula utilizando una metodología acordada entre el CMS y el estado para estimar el costo de los servicios de Medicaid en ausencia de la demostración. Los estados deben explíquele cómo El programa de demostración logrará la neutralidad presupuestaria y proporcionará los datos para respaldar su razonamiento.

Comparación del título IV-E y la sección 1115 de la Ley de Exención

Las demostraciones de exenciones del Título IV-E del Departamento de Bienestar Infantil y los exenciones del Título 1115 del programa Medicaid son similares en alcance y propósito, ya que ambos permiten ofrecer servicios innovadores. Las exenciones del Título IV-E se diseñaron para permitir que los estados inviertan fondos en servicios innovadores que, idealmente, resulten en un aumento de la seguridad, la permanencia y el bienestar de los niños y jóvenes involucrados en el sistema de protección infantil. Las exenciones del Título IV-E finalizaron en septiembre de 2019. Sin embargo, la Ley Family First Transition Act proporciona fondos a los estados que pueden utilizarse para extender los servicios de exención hasta 2025 para aquellos estados que tenían exenciones que finalizarían en 2019.

Implementación de la atención médica gestionada a través de SPAs y exenciones

La mayoría de los estados ofrecen algunos o todos los servicios del programa Medicaid a través de Organizaciones de atención médica gestionada (MCOs). Cada vez más, los niños en hogares de acogida son incluidos en programas de atención médica gestionados por entidades independientes. Algunos estados inscriben a los niños en hogares de acogida en MCOs especializados que son responsables únicamente de los niños en hogares de acogida. Las SPAs y ciertos tipos de exenciones se utilizan para crear el modelo de atención médica gestionada utilizado en un estado y para apoyar la implementación de programas de atención médica gestionada del Medicaid, que ofrece nuevas oportunidades para atender las necesidades específicas relacionadas con la salud de esta población al renunciar a ciertos requisitos federales. Los planes de atención médica gestionada también tienen la flexibilidad de utilizar los fondos de reinversión y lo que se denomina “en lugar de servicios” para proporcionar servicios que no están incluidos en el plan estatal.

Innovaciones mediante las enmiendas a los planes estatales del programa Medicaid

• MassachusettsTras una demanda colectiva por EPSDT y una reforma significativa en todos los servicios de salud mental para niños financiados por Medicaid, Massachusetts utilizó un programa de asistencia especial para permitir el uso del manejo de casos específicos (TCM) para implementar la atención intensiva integral para niños con necesidades de salud mental, así como servicios intensivos en el hogar, apoyo familiar y tutoría terapéutica. Massachusetts también utiliza la opción de servicios de rehabilitación de Medicaid para ayudar a niños y jóvenes con discapacidades, incluidos aquellos con necesidades graves de salud mental, a vivir en entornos comunitarios.
• Nueva Jersey: Nueva Jersey utiliza la opción de servicios de rehabilitación del programa Medicaid para apoyar los servicios comunitarios dentro de su programa. El sistema de cuidado infantil, y utiliza la medicina tradicional china (TCM) para garantizar la coordinación de la atención mediante el enfoque de "wraparound" para niños con necesidades graves de salud mental.

Innovaciones mediante exenciones domiciliarias y comunitarias

• Míchigan: Michigan utiliza una exención de 1915(c) Para jóvenes en protección infantil con trastornos emocionales graves que cumplen los criterios de riesgo de hospitalización psiquiátrica sin servicios comunitarios intensivos. El estado transfirió los fondos de protección infantil a la autoridad de salud mental para maximizar la asignación del programa Medicaid. Esto proporciona más fondos para servicios más intensivos en el hogar y en la comunidad para niños y jóvenes que presentan “deterioro sustancial” según la Escala de Evaluación Funcional Infantil y Juvenil. Los servicios se ofrecen dentro de un marco de atención.
• Nueva YorkNueva York cuenta con una serie de exenciones para servicios a domicilio y comunitarios (HCBS); la exención para los niños en hogares de acogida se conoce como Bridges to Health y está disponible únicamente para niños y jóvenes en hogares de acogida. En Nueva York existen varias exenciones: combinado en un solo 1915(c) Servicios de exoneración de responsabilidad y atención a niños con trastornos emocionales graves, discapacidad del desarrollo o que sean vulnerables por motivos médicos, que incluyen servicios como modificaciones de accesibilidad, respuesta a crisis, coordinación de cuidados y cuidados de apoyo, entre otros.
• UtahHistóricamente, la exención de HCBS 1915(c) de Utah para niños y adultos con discapacidades del desarrollo se utilizaba para apoyar a niños y jóvenes en hogares de acogida; sin embargo, no se mencionaba específicamente esto. En 2004, el CMS realizó una revisión exhaustiva del uso de la exención para niños en hogares de acogida, pero al final aprobó “pagos por necesidades excepcionales” para los cuidadores.
• WisconsinWisconsin utiliza una exención de 1915(c) para reembolsar a los proveedores de cuidado alternativo que atienden a niños o jóvenes con necesidades de salud física, emocional y/o de comportamiento más intensas a un nivel más alto o excepcional, por encima de los niveles establecidos. Se han indicado muchas condiciones como correlacionadas con la necesidad de una atención personal más intensiva. Durante su proceso de renovación de la exención en 2003, Wisconsin aclaró que los fondos no se utilizarán para cubrir los costos elegibles del título IV-E, como el alojamiento y manutención o los pagos de mantenimiento para atender Las preocupaciones de CMS sobre la responsabilidad de terceros.

Innovaciones mediante los proyectos de investigación y demostración 1115

• Arizona: Arizona Fue el último estado en implementar el programa Medicaid en 1982 y lo hizo junto con un Exención 1115 para operar la atención gestionada. Esta exención otorgó al estado una amplia flexibilidad para implementar estrategias innovadoras para niños y jóvenes en hogares de acogida. Existe un único plan de salud físico y dental para niños y jóvenes en hogares de acogida. Los servicios de salud mental se ofrecen a través de un sistema de atención gestionada supervisado por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona, División de Servicios de Salud Mental. Dentro de esta estructura, Arizona se esfuerza por atender a los niños y jóvenes en hogares de acogida, incorporando:
  • Tasa ajustada al riesgo;
  • Utilizar fondos para la protección de menores para obtener un complemento adicional a la cobertura del programa Medicaid;
  • Directrices y protocolos específicos de la práctica de Medicaid enfocados en el bienestar infantil;
  • Colocación conjunta del personal de salud mental y bienestar infantil;
  • Ayuda temporal y apoyo familiar;
  • Exámenes de salud conductual de 72 horas tras la entrada del niño en el programa de atención;
  • Concentrarse en el uso adecuado de los medicamentos psicotrópicos;
  • Proveedores especializados; y
  • El seguimiento de la utilización para el bienestar infantil involucró a niños y jóvenes.
• MassachusettsSegún una exención de 1997, vigente desde 1997, Massachusetts opera un sistema de atención médica gestionada por cupos descrito como un sistema de atención integrada de salud física y salud conductual. Dentro de este sistema, el estado proporciona lo siguiente para niños y jóvenes, incluidos aquellos en situación de protección infantil:
  • Examen de salud conductual obligatorio (parte del EPSDT);
  • Un continuum de servicios de HCBS;
  • Apoyo entre iguales; y
  • Crisis móvil con la participación de un equipo de crisis a largo plazo.

Existen varias opciones para los estados que buscan utilizar las disposiciones del Medicaid para mejorar el acceso a los servicios de salud mental para niños y jóvenes en hogares de acogida. Al implementar cualquiera de estos programas, las agencias estatales de Medicaid, de bienestar infantil y de salud mental deben trabajar de manera colaborativa para garantizar que el diseño del programa cumpla tanto con los requisitos del programa Medicaid como con las necesidades de la población a la que se presta el servicio.