En una visita inicial con una familia, un trabajador social de los servicios de protección infantil (CPS, por sus siglas en inglés) nota que un niño pequeño en el hogar tiene asma y pregunta si los padres tienen medicamentos a la mano para tratarla. Los tienen. Sin embargo, al revisar los historiales médicos de la familia, una enfermera de salud pública (PHN, por sus siglas en inglés) que trabaja con CPS nota una frecuencia cada vez mayor de visitas de atención de urgencia para el niño. La PHN acompaña al trabajador social en una visita de seguimiento. Evalúa si el medicamento disponible es del tipo y la dosis correctos, y le pide a la madre que demuestre cómo se administra. Explica que el medicamento que se está usando para los ataques agudos es en realidad un medicamento preventivo que debe tomarse regularmente para controlar la afección. La madre está agradecida por la información y dice: “¡Si no me lo hubieran dicho, nunca lo habría sabido! Habríamos vuelto a parar en la sala de emergencias”.”

Otro día, la enfermera de salud pública y el trabajador social de protección infantil visitan a una familia con un bebé que sufrió recientemente una fractura de cráneo. Mientras el trabajador social de protección infantil revisa a los otros niños en el hogar, la enfermera de salud pública inspecciona el lugar del accidente. Nota que, a pesar de la afirmación de los padres de que la lesión ocurrió cuando el bebé se cayó de la cama, la cama está a solo 12 pulgadas del suelo y el piso tiene alfombra. Ella comparte estos detalles con el trabajador social de protección infantil y juntos se comunican con el pediatra especialista en maltrato infantil del condado, quien confirma que la explicación de los padres no es plausible y respalda la recomendación de fundamentar el maltrato y tomar medidas para proteger al niño de futuros daños.

Como ilustran estos ejemplos de la vida real, es posible que un trabajador social de servicios de protección infantil que trabaja solo no tenga la experiencia necesaria para evaluar con precisión todos los aspectos del funcionamiento del niño y la familia, incluido el desarrollo infantil normal y las afecciones médicas crónicas. La necesidad de un enfoque multidisciplinario también es particularmente aguda para los niños más vulnerables, incluidos los bebés y aquellos con necesidades médicas y de desarrollo especiales.

En algunas jurisdicciones, se utiliza a las enfermeras de salud pública para brindar este tipo de apoyo en equipo a los trabajadores sociales durante las investigaciones. Además de contar con capacitación médica, las enfermeras gozan de un alto nivel de confianza. A menudo, las familias están más dispuestas a hablar abiertamente sobre los problemas de salud y bienestar con una enfermera que con un trabajador social de los servicios de protección infantil (CPS). La información adicional que proporcionan puede ser invaluable, tanto para garantizar una investigación precisa como para promover la salud y el bienestar futuros del niño. Más allá de las investigaciones, las agencias de bienestar infantil se asocian con enfermeras y agencias de salud pública para desempeñar varias otras funciones, que incluyen el monitoreo de necesidades médicas especiales, la provisión de coordinación de cuidados para casos complejos, el apoyo al bienestar de los niños y jóvenes en hogares de guarda, y el apoyo a las familias para prevenir la colocación fuera del hogar.

Las formas en que las agencias de protección infantil en diferentes estados y condados utilizan a las enfermeras de salud pública varían enormemente.¹ Sin embargo, funcionarios de varias agencias señalaron que la demanda de servicios de enfermería, una vez que están disponibles, crece rápidamente, por lo que es importante establecer parámetros claros en torno a los servicios que las enfermeras pueden (y no pueden) brindar. Algunos parámetros pueden estar determinados por restricciones de licencia (por ejemplo, es posible que las enfermeras de salud pública no cuenten con licencia para brindar atención médica directa a los niños, que los tipos de atención que pueden ofrecer sean limitados o que su función sea de naturaleza consultiva). Otros parámetros, como un sistema de triaje, pueden ser necesarios debido a la alta demanda.

Para involucrar a los PHN en las investigaciones, las agencias deben tomar una serie de decisiones clave, entre las que se incluyen las siguientes:

¿En qué casos es necesario que intervenga el PHN? En algunas jurisdicciones, la consulta con un enfermero de salud pública queda a discreción del trabajador social. En otras, el personal de trabajo social está obligado a consultar con un enfermero bajo ciertas circunstancias. Estas podrían incluir una condición médica grave conocida o sospechada del niño (por ejemplo, asma, diabetes o convulsiones), retraso en el desarrollo ponderoestatural, denuncias de negligencia grave, denuncias de maltrato físico, retrasos en el desarrollo conocidos o sospechados, hospitalización por cualquier motivo o lactantes expuestos a drogas. Algunas jurisdicciones también toman en cuenta la edad del niño, priorizando los casos que involucran a lactantes o niños menores de 3 años, por ejemplo. 

¿Quién es el objeto de la evaluación de la PHN? En algunas jurisdicciones, la evaluación se centra únicamente en el niño o los niños que figuran como objeto de una denuncia; en otras, los profesionales de salud pública evalúan la salud y el bienestar de todos los niños del hogar (y, en ocasiones, de los adultos).

¿Qué servicios ofrecerá la PHN? Los profesionales de salud pública (PHN) que forman parte de equipos de investigación se encargan de algunas o todas las siguientes tareas, según la jurisdicción:

• Evaluar a los niños mediante observación visual (por ejemplo, observar moretones) y mediante el uso de herramientas de evaluación estandarizadas cuando sea posible. Es posible que no se puedan realizar evaluaciones formales o completas con familias en situación de crisis. A veces, el profesional de salud pública (PHN) acompaña a un asistente social en una visita inicial (por sorpresa), pero con mayor frecuencia asiste a una visita de seguimiento programada con la familia.
• Solicitar, recopilar y revisar los expedientes médicos familiares, que pueden resumir o interpretar para los asistentes sociales.
• Brindar educación para la salud, ya sea directamente a las familias o a los asistentes sociales (quienes transmiten la información a las familias). En algunas jurisdicciones, además de la atención de casos, los PHN también imparten capacitaciones al personal de protección infantil.
• Apoyar la toma de decisiones. Aunque las decisiones finales sobre la corroboración son responsabilidad del asistente social y del supervisor del CPS, los PHN aportan observaciones fundamentales y, en ocasiones, presentan informes formales para respaldar la corroboración.
• Consulte con los médicos. Los profesionales de salud pública (PHN) no sustituyen a los pediatras especializados en maltrato infantil. Sin embargo, pueden ayudar a los trabajadores sociales a determinar cuándo es necesario consultar con un médico y aportan una perspectiva médica sobre el niño cuando dicha consulta se realiza por teléfono.
• Fomentar las derivaciones a especialistas cuando sea necesario, ya sea solicitando las derivaciones directamente a un médico de atención primaria o asesorando a la familia o al asistente social sobre qué lenguaje será más eficaz para hacer dicha solicitud.
• Derivar a la familia a otros recursos comunitarios según sea necesario, incluyendo seguro médico y equipo médico especial.

En todas las jurisdicciones consultadas para este escrito, los servicios de PHN no llegan a proporcionar un examen físico ni ningún servicio médico directo, incluidos la toma de signos vitales, la administración de inyecciones, el vendaje de heridas o el diagnóstico de afecciones. 

¿Los profesionales de salud pública (PHN) serán contratados y supervisados por la agencia de protección infantil o por la agencia de salud pública? Ambos enfoques tienen sus ventajas. Contratar a enfermeras directamente en la agencia de protección infantil puede facilitar un vínculo más cercano entre las enfermeras y los trabajadores sociales de bienestar infantil, incluyendo oportunidades de capacitación conjunta. Varias jurisdicciones han constatado que contratar a las enfermeras de salud pública especializadas en bienestar infantil (PHN) dentro de la agencia de salud pública proporcionó un sistema de apoyo más sólido para las enfermeras, incluyendo un mejor acceso a capacitación relevante, supervisión clínica y oportunidades de desarrollo profesional.

¿Los PHN compartirán instalaciones con el personal de protección infantil? Independientemente de cuál sea la agencia que supervise a los PHN, la ubicación conjunta se considera, en general, beneficiosa, siempre que sea posible. En el condado de Los Ángeles, se anima a los trabajadores sociales encargados de la investigación a que consulten con su PHN, con quien comparten oficina, antes de presentar una solicitud formal de consulta; esto permite que se clasifiquen más casos de manera informal, al tiempo que se reduce la carga administrativa de las derivaciones oficiales.

Ciertos desafíos parecen ser comunes al involucrar a los enfermeros de salud pública (PHN) en las investigaciones. Estos pueden deberse, al menos en parte, a la diferencia histórica en el enfoque entre la protección infantil y la salud pública. Si bien el enfoque principal del sistema de protección infantil ha sido la seguridad, la enfermería de salud pública se centra de manera más amplia en el bienestar del niño y la familia, incluyendo la salud física, mental, emocional y del desarrollo. Las alianzas como estas constituyen un paso positivo para cerrar la brecha entre ambas disciplinas, pero pueden enfrentar obstáculos iniciales. 

Al iniciar un programa, Puede que se requiera tiempo y esfuerzo para ayudar a los trabajadores sociales de CPS a entender cómo y por qué deben consultar con un PHN. Los asistentes sociales deben comprender cómo las enfermeras pueden ayudarles a facilitar su trabajo, en lugar de ver la participación de una enfermera de salud pública (PHN) como una carga administrativa adicional. En el condado de Los Ángeles, por ejemplo, todos los nuevos asistentes sociales entran en contacto con los PHN durante su formación inicial en la academia. Las enfermeras imparten una sesión de medio día que abarca cómo y cuándo consultar a un PHN, además de proporcionar conocimientos básicos sobre temas médicos y el cuidado adecuado de los bebés.

Cobertura de puestos de PHN también puede representar un desafío importante, agravado por la escasez de personal de enfermería en muchas partes del país. Es posible que algunas enfermeras se sientan incómodas al realizar visitas a domicilio, especialmente en los barrios donde más se las necesita, o que carezcan de experiencia en la variedad de problemas que suelen presentarse en los casos de protección infantil (por ejemplo, el consumo de sustancias, la salud mental o la violencia doméstica). Varios administradores de programas destacaron la importancia de contratar enfermeras que cuenten con capacitación o experiencia en salud pública (en lugar de alguien que haya trabajado exclusivamente en un entorno hospitalario, por ejemplo). En el condado de Ventura, California, todas las enfermeras del programa «RX for Kids and Families» cuentan con un certificado y tienen interés en la enfermería forense. 

Recolección y evaluación de datos Los programas de PHN han resultado ser un reto particular. La mayoría de los sistemas de recopilación de datos sobre bienestar infantil registran información mínima sobre salud (por ejemplo, si los niños en acogida reciben exámenes médicos y dentales regulares). Puede resultar difícil compartir datos entre los sistemas de protección infantil y de salud pública, a pesar de que estos últimos podrían tener una mayor capacidad para recopilar información médica. Incluso cuando las agencias de protección infantil (CPS) cuentan con enfermeras en su plantilla, rara vez se recopilan o reportan datos sobre la seguridad infantil en función de la participación de las enfermeras de salud pública (PHN) o de su carga de casos. Como resultado, ha sido difícil demostrar las mejoras en la seguridad infantil derivadas de estos programas. Si bien los trabajadores sociales en las jurisdicciones donde se cuenta con enfermeras de salud pública (PHN) valoran mucho este tipo de apoyo, aún se necesita más investigación para evaluar el impacto de la colaboración con las PHN en las investigaciones y para determinar si ciertos modelos de programas son más eficaces que otros.

Varios condados en California ofrecer apoyo de PHN para las investigaciones:

• En 2015-16, Condado de Los Ángeles implemented a pilot program requiring joint CPS/PHN visits on all child abuse and neglect investigations for children under age 2. While data analysis from the first year did not show improvements to specific child safety indicators as a result of the pilot, the program did identify a significant number of unmet health needs and children lacking access to health insurance. Although the program was ultimately discontinued, the co-located PHNs still continue to consult on investigations in Los Angeles County on caseworker request, and consultations are required on all cases of chronic or serious medical conditions.
• Ventura County’s RX for Kids and Families program, started in 1997, now has four co-located nurses who respond to emergency response (ER) or immediate response (IR) cases during normal business hours. Nurses attend home visits, gather and review medical records, and consult with a child abuse physician. When cases are closed, PHNs attend multidisciplinary team meetings to support hand-off to community partners for additional family support. They also provide trainings for caseworkers on request. The Ventura County Human Services Agency provides funding for the program.
• Orange County’s longstanding CPS/PHN program employs six co-located PHNs and one supervising nurse who go out on ER or IR visits, provide consultation, and serve as liaisons with the county’s child abuse physician on cases involving a medical issue or allegation of physical abuse. PHNs are available until midnight during the week and 10 p.m. on weekends. Their observations and review of medical records are formalized into the caseworker’s report as needed to support substantiation. The nurses are funded through a variety of sources, but all are supervised by the local health care agency.

En Texas, PHNs are registered nurses and part of a statewide comprehensive medical services team that includes nurse-consultants, well-being specialists, a pediatrician, and a network of forensic assessment centers. There are six PHNs distributed throughout the state; they cannot attend all home visits due to distance, but they consult by phone as needed and help CPS staff navigate other available medical services. The team is funded through the Department of Family and Protective Services budget, and includes three positions funded with federal CAPTA dollars.

Hamilton County, Ohio first contracted with its public health department two years ago for on-site nurses to help caseworkers access and interpret health records. The county is now revising the scope of its program to focus more on field work in support of child protection investigators, particularly in cases involving younger children. The agency has entered into a contract with a local children’s hospital to reduce data-sharing barriers. The program will be staffed with an on-site nurse practitioner, one nurse, and a medical assistant to help obtain records and complete documentation. The nurses are funded through local county levy dollars.