En un enfoque del sistema de atención (SOC), los líderes trabajan en todos los sistemas para mejorar la salud conductual y los resultados relacionados para los niños y sus familias mediante la garantía de una prestación de servicios preventivos estratégica, coordinada y eficaz. La colaboración entre sistemas —desarrollada en colaboración con los niños, las familias y las comunidades— es esencial, ya que ningún sistema por sí solo puede proporcionar todos los servicios necesarios. El enfoque SOC requiere una rendición de cuentas compartida sobre los resultados, independientemente del sistema al que ingresen las familias para acceder a los servicios.

El enfoque de SOC puede ayudar a los sistemas de bienestar infantil a prevenir el maltrato infantil en sus comunidades al mismo tiempo que atienden las necesidades de las familias que llaman su atención de manera temprana y en el entorno menos restrictivo. Este enfoque coordinado aumenta la seguridad infantil y la estabilidad familiar, reduciendo así las separaciones familiares, los ingresos al cuidado de crianza temporal, las colocaciones en entornos grupales e institucionales restrictivos y las llamadas injustificadas a las líneas directas de protección infantil; todo lo cual puede mitigarse mediante un mayor énfasis en los servicios iniciales. Además de mejorar los resultados de seguridad y bienestar, el enfoque de SOC ayuda a reducir los costos operativos, lo que permite a los sistemas de bienestar infantil invertir recursos en la prevención del maltrato infantil en lugar de en respuestas posteriores una vez que el daño ya ha ocurrido.

Bajo un enfoque eficaz de SOC, las agencias y los socios trabajan junto con los niños y las familias para atender las necesidades e identificar los servicios adecuados. Sin embargo, los sistemas de atención infantil suelen enfrentar desafíos para coordinarse entre sí, y esta fragmentación puede exacerbar los problemas para los niños y las familias que buscan servicios de salud conductual. Los resultados pueden depender en gran medida de qué agencia, o puerta, elija la familia para ingresar, ya que cada entidad tiene mandatos, prioridades y recursos disponibles diferentes. En algunos casos, se requiere que las familias renunciar a la custodia de sus hijos ante los servicios de bienestar infantil como un medio para acceder a servicios de salud mental y del comportamiento.

Para comprender los beneficios del enfoque de SOC para los sistemas de bienestar infantil y las estrategias para una implementación efectiva, el Center for Health Care Strategies, basándose en gran medida en el trabajo seminal de Sheila Pires y Beth Stroul, realizó una revisión de la literatura y entrevistas con 24 partes interesadas, incluidos expertos nacionales, representantes de agencias estatales de Nuevo Hampshire, Nueva Jersey, Ohio y Oklahoma, y personas con experiencia vivida.¹ Si bien existen variaciones geográficas, políticas y de otro tipo en las cuatro jurisdicciones destacadas, sus enfoques comparten un compromiso explícito y sostenido de satisfacer las necesidades de las familias involucradas en el bienestar infantil, y cada uno incluye garantizar la disponibilidad de servicios clave basados en el hogar y en la comunidad en todo el estado.

El enfoque de SOC se desarrolló e implementó por primera vez para niños con trastornos emocionales graves y sus familias. En 1984, el Congreso asignó fondos a la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA) para el Programa del Sistema de Servicios para Niños y Adolescentes con el fin de planificar la atención a esta población y, poco después, para apoyar su implementación a través de la Iniciativa de Salud Mental Infantil.²

El enfoque de los SOC se ha implementado en diversos grados en todo el país en diversos contextos geográficos, estructuras de gobernanza y climas políticos, con casi todos los estados habiendo recibido algo de financiamiento federal para implementar o expandir este enfoque. A lo largo de los años, fondos federales y filantrópicos adicionales han respaldado la implementación y la reforma relacionada en todos los estados y comunidades, incluso a través de la Administración federal para Niños y Familias, SAMHSA, The Annie E. Casey Foundation y la Robert Wood Johnson Foundation.³

En los últimos 40 años, el trabajo del SOC se ha trasladado hacia etapas más tempranas, con un enfoque poblacional más amplio y una estrategia de prevención que se alinea con el enfoque actual de salud pública. Si bien ofrece muchos beneficios, el enfoque del SOC no se ha ampliado en algunas jurisdicciones debido a barreras como recursos limitados, prioridades competidoras, falta de liderazgo y visión dedicados a lo largo del tiempo, o resistencia al cambio a nivel de sistema.

Los estados, condados, territorios y tribus han aumentado recientemente sus compromisos para participar en soluciones integrales e intersectoriales, especialmente en medio de la creciente atención a la crisis de salud mental que enfrentan los niños y los jóvenes mayores. Este enfoque mejorado para coordinar los servicios de seguridad y bienestar infantil surgió tras la pandemia de COVID-19 y sigue el creciente interés en la prevención por parte de los sistemas de respuesta, como el bienestar infantil y la justicia juvenil. También se alinea con la conciencia de larga data sobre los beneficios de reducir de manera segura los ingresos al cuidado de crianza temporal y disminuir el número de niños internados en hospitales psiquiátricos. SOC también es un enfoque eficaz para abordar beneficio de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico de Medicaid, debido al enfoque compartido en la prevención y los servicios integrales.

El enfoque de SOC puede abordar las brechas en la prestación de servicios al priorizar la atención coordinada que reduce la fragmentación y la duplicación, y al crear una rendición de cuentas compartida para la calidad y la supervisión de los programas y servicios. Si bien el marco es personalizable, su implementación exitosa depende de la capacidad de una jurisdicción para: 1) ampliar los servicios basados en el hogar y la comunidad para llegar a las familias donde se encuentran; 2) maximizar múltiples fuentes de financiamiento de manera eficaz; y 3) tener una rendición de cuentas compartida entre los sistemas para alcanzar los resultados.

La colaboración es fundamental para el enfoque de SOC. En muchos estados, el bienestar infantil es uno de los diversos socios del sistema que participan, junto con la salud conductual, Medicaid, la justicia juvenil, la educación, los sistemas de salud, las discapacidades del desarrollo y otros proveedores comunitarios e interesados locales. Los socios establecen relaciones e identifican valores y objetivos compartidos para diseñar una estrategia que satisfaga las necesidades únicas de los niños y las familias en sus comunidades. Además, es fundamental que las agencias estatales se asocien con los niños, las familias y los jóvenes mayores, ya que todos aportan niveles de experiencia adquiridos a través de vivencias personales. “El sistema de cuidado no es un programa”, explicó Millie Sweeney, directora de aprendizaje y desarrollo de la fuerza laboral de la Asociación de Liderazgo de Directores Ejecutivos Gestionados por Familias (Family-Run Executive Director Leadership Association). “Es una forma de trabajar con los jóvenes y la familia. Es una colaboración. Es cambiar la forma en que se trabaja”.”

Muchas familias que están bajo la tutela del sistema de protección a la infancia están inscritas en Medicaid o en el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). En 2019, más de 40% de niños de 3 a 17 años inscritos en Medicaid o en el CHIP que también estaban bajo la tutela del sistema de protección a la infancia tenían un diagnóstico de salud conductual.⁴ También existen altas tasas de uso de medicamentos psicotrópicos entre los niños en el sistema de bienestar infantil, lo que requiere una coordinación, un monitoreo y una supervisión eficaces, todo lo cual puede respaldarse mediante un enfoque de sistema de atención.⁵

Aprovechar Medicaid para apoyar a los niños y a sus familias es una estrategia de sostenibilidad importante, ya que la elegibilidad para Medicaid es independiente de la participación en el sistema. Medicaid puede respaldar la prestación de servicios cubiertos más allá del período de participación de un joven o una familia con el sistema de bienestar infantil. Trabajar juntos e integrar los valores y principios de SOC en toda la política y las operaciones ayuda a garantizar que los niños y las familias sean socios en el diseño de políticas, sistemas y programas, así como en la toma de decisiones.

Un enfoque de SOC correctamente implementado puede ayudar a lograr lo siguiente:

• Evitar la necesidad de cesión de la custodia. El enfoque de SOC puede reducir o eliminar la necesidad de que los padres transfieran la custodia de sus hijos al estado para poder acceder a servicios de salud conductual. Esto se puede lograr creando una vía para la elegibilidad de Medicaid, como a través de una exención 1915(c) (Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal de 1982), o colaborando con aseguradoras privadas para reembolsar los servicios basados en el hogar y la comunidad.⁶ Nueva Jersey trasladó su puerta de entrada para acceder a los servicios de los sistemas de bienestar infantil y justicia juvenil al sistema voluntario de salud mental infantil. Esto ha llevado a una mayor utilización de los servicios y a mejores resultados. El sistema de salud mental también tiene ahora la responsabilidad principal de la asignación de recursos.
• Apoyar la estabilidad familiar y reducir la dependencia excesiva de las intervenciones grupales e institucionales. Cuando se dispone de una amplia gama de servicios en el hogar y en la comunidad, a menudo los niños pueden permanecer en sus hogares y recibir apoyo en sus comunidades. Si bien las opciones de tratamiento fuera del hogar aún están disponibles para los niños que las necesitan, Nueva Jersey y Oklahoma han visto una reducción significativa en el uso excesivo del tratamiento residencial desde la implementación del enfoque SOC.^7,8,9
• Garantizar transiciones más fluidas entre los programas. El aumento de la colaboración del sistema y la coordinación del cuidado apoya la continuidad de la atención para las familias, incluso cuando los niños y los jóvenes mayores hacen la transición de los entornos residenciales de regreso a sus comunidades. Junto con la implementación de la coordinación del cuidado con alta fidelidad envolvente servicios, Ohio ha utilizado una exención de Medicaid 1915(c), que ofrece servicios de transición a corto plazo a través de OhioRISE a los jóvenes con mayores necesidades de salud conductual.
• Mejorar los resultados que importan para los niños y las familias. El enfoque de SOC puede ayudar a garantizar los impactos que más importan a los niños y las familias, como la accesibilidad a los servicios, la colaboración entre proveedores, una atención constante y continua, la reducción del juicio y el estigma, la atención individualizada, la sensibilidad cultural y un mejor funcionamiento.¹⁰ Oklahoma ha visto una reducción en los días de clases perdidos, la interacción con las fuerzas del orden y la autolesión, así como una mejora en evaluaciones que miden el funcionamiento y la satisfacción con los servicios.¹¹
• Reduzca los gastos. La implementación del enfoque SOC y la coordinación de los servicios en el hogar y la comunidad del niño han contribuido a una reducción significativa de los gastos estatales en bienestar infantil en New Hampshire, Oklahoma y Nueva Jersey. En New Hampshire, por ejemplo, los gastos por persona inscrita han disminuido en 28%, lo que equivale a más de $115 millones en gastos totales.¹²
• Alinearse con los valores que sostiene la población indígena de América. La naturaleza holística del enfoque de SOC se alinea con las perspectivas de muchas tribus sobre la sanación y la crianza de los hijos, dijeron David Simmons y Tara Reynon de la Asociación Nacional de Bienestar Infantil Indígena. Esta alineación hace que SOC sea enfoque más adecuado para las comunidades nativas al compararlo con otros esfuerzos estatales y federales.
• Alinearse con los principios de la Revisión de Servicios para Niños y Familias. El federal Los principios de la Revisión de Servicios para la Infancia y la Familia se alinean con el enfoque de SOC, ya que apoyan la práctica centrada en la familia, la provisión de servicios basados en la comunidad, el fortalecimiento de la capacidad familiar y la individualización de los servicios. Un dominio reconoce la importancia del bienestar mental de un niño. Adicional guía federal destaca la importancia de un enfoque bien coordinado e integrado.

Las agencias estatales se enfrentan continuamente a la presión de hacer más con menos. Análisis de retorno de inversión que toman en cuenta el valor social de las inversiones que pueden monetizarse, como una menor participación en la justicia juvenil, han demostrado los beneficios de costo del enfoque SOC, así como las medidas que las agencias estatales pueden tomar para evaluar el retorno de la inversión. Además, un resumen de la base de evidencia del sistema de atención señala una menor utilización y menores costos atribuibles a la reducción de admisiones hospitalarias, la reducción de visitas a salas de urgencias, la reducción de arrestos, la reducción de la deserción escolar y la reducción de los casos de ausentismo laboral entre los cuidadores.