Resumen

Este informe breve explora una alianza destinada a brindar apoyo especializado a las familias afectadas por el consumo de sustancias.

En 2006, el consumo de sustancias por parte de los padres fue un factor en la mitad de las colocaciones de niños menores de 3 años en cuidado fuera del hogar del Departamento de Niños y Familias (DCF) de Connecticut.¹ Al revisar los datos, la agencia descubrió que los niños que tenían un padre con problemas de abuso de sustancias tenían más probabilidades de permanecer más tiempo en hogares de acogida y presentaban tasas de reunificación más bajas que sus compañeros cuyos padres no tenían un problema actual de abuso de sustancias.² Los líderes del DCF intentaron comprender por qué los padres tenían dificultades a pesar de los mejores esfuerzos de la agencia por brindar tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias. En lugar de preguntar por qué los padres no estaban teniendo éxito en los programas, le dieron la vuelta a la pregunta y preguntaron: “¿Por qué los programas de tratamiento están fallando a nuestros padres?”

El DCF supo que los padres que buscaban tratamiento para trastornos por consumo de sustancias a menudo no podían encontrar programas que abordaran las luchas gemelas de la crianza y la recuperación, ya que la mayoría de los programas requerían que completaran el tratamiento fuera de sus hogares y sin sus hijos a cuestas. Estos desafíos crearon barreras para acceder y completar el tratamiento, aumentaron la probabilidad de intervenciones y separaciones por parte de bienestar infantil, y anularon la motivación que la crianza de los hijos podía proporcionar en el proceso de recuperación.

Para atender mejor las necesidades de las familias afectadas por el consumo de sustancias por parte de los padres, en 2006, el DCF colaboró con el Centro de Estudio Infantil de la Universidad de Yale (YCSC) y la Universidad Johns Hopkins para desarrollar el Programa de Recuperación Basada en la Familia (FBR). En 2007, el DCF adjudicó contratos para implementar el modelo FBR al YCSC y a cinco agencias comunitarias en todo Connecticut, ampliando ese número a 11 en 2016.

FBR es un programa de tratamiento intensivo en el hogar que ofrece tratamiento para el consumo de sustancias, psicoterapia individual y de grupo, apoyo para padres e hijos y orientación sobre el desarrollo, y gestión de casos integral.² Al reconocer la estrecha relación entre el consumo de sustancias y las dificultades en la crianza, y para proporcionar de manera más efectiva y eficiente un tratamiento dual para la recuperación de los padres y un apego saludable entre padres e hijos, el programa FBR combina el Tratamiento Basado en el Refuerzo (RBT, por sus siglas en inglés) de la Universidad Johns Hopkins para los trastornos por consumo de sustancias y el programa para padres e hijos en el hogar del YCSC, el cual se fundamenta en la teoría del apego.³

Los objetivos principales del programa FBR son la recuperación del consumo de sustancias, evidenciada por la disminución de los resultados positivos en las pruebas toxicológicas, la reducción del maltrato recurrente y la reducción de los ingresos al cuidado fuera del hogar. Estos objetivos se rigen por los siguientes principios:

• La capacidad de combinar el tratamiento por el consumo de sustancias con la terapia enfocada en el apego amplifica la naturaleza compleja de la crianza y la recuperación.
• El placer de crear un vínculo con un bebé y la satisfacción de ejercer una crianza competente refuerzan la abstinencia.
• La recuperación del consumo de sustancias refuerza la capacidad de criar con competencia.

El enfoque FBR:⁴

Admite comportamientos tales como...

• Escuchando
• Reflexionando
• Afirmando
• Expresar empatía
• Fomentar la autoeficacia
• Manteniendo la objetividad
• Mantenerse abierto y curioso acerca de las observaciones
• Reflejando observaciones a los padres

Evita comportamientos tales como...

• Argumentando
• Desafiante / Confrontativo
• Criticando
• Confrontar a la autoridad
• Apresurándose
• Juzgar y usar palabras críticas para describir a los padres, como manipuladores o resistentes
• En desacuerdo
• Persuadir con lógica o evidencia

Históricamente, los servicios de protección infantil (CPS, por sus siglas en inglés) han respondido a los problemas relacionados con el consumo de sustancias retirando a los niños de sus hogares mientras sus padres reciben tratamiento. Sin embargo, el DCF utilizó el FBR como una respuesta alternativa al consumo de sustancias, adhiriéndose a dos principios básicos: 1) los padres pueden lograr la recuperación mientras crían a sus hijos, y 2) el vínculo afectivo con un hijo y la crianza competente pueden reforzar la abstinencia. Bajo el FBR, el DCF proporciona a las familias un tratamiento intensivo en el hogar centrado tanto en tratar el consumo de sustancias como en comprender y responder a las necesidades de desarrollo únicas de sus hijos.

Mantener a los niños en casa mientras su padre o madre recibe tratamiento representa un enfoque innovador que requiere que los proveedores de tratamiento y la agencia de protección infantil compartan no solo la misma filosofía, sino también los riesgos y responsabilidades inherentes. Si bien algunos se preocupaban por la posibilidad de que ocurriera una muerte infantil, la agencia determinó que dicho riesgo existe cuando cualquier niño involucrado en el sistema permanece en el hogar, pero que con el conjunto adecuado de intervenciones y apoyos, las familias pueden recibir servicios mejores y más oportunos y, en última instancia, obtener resultados más exitosos.⁵

Los objetivos específicos del tratamiento de FBR son ayudar a los padres a recuperarse y tener éxito más allá de la abstinencia, y prevenir futuras experiencias adversas que puedan afectar el desarrollo general del niño. Para lograr esto, los clínicos trabajan en colaboración con los padres para:²

• Comprender los patrones de consumo de sustancias.
• Desarrolla metas de recuperación personalizadas.
• Aprenda estrategias de afrontamiento para manejar los desencadenantes del consumo de sustancias.
• Aumentar los comportamientos que apoyan la recuperación.
• Aborde cualquier problema de salud mental que pueda contribuir al consumo de sustancias.

Los médicos proporcionan: psicoterapia individual; manejo de contingencias⁶ tratamiento por consumo de sustancias; terapia entre padres e hijos; evaluaciones del desarrollo; terapia grupal; vinculación con recursos comunitarios; y servicios de guardia. Los médicos de FBR utilizan el refuerzo positivo como un medio eficaz para producir un cambio de conducta, dado que la mejor manera de eliminar el consumo de sustancias de una persona es ofrecer reforzadores competidores⁴ que pueda ocupar el lugar del consumo de sustancias, como el hijo de una persona.

Con respecto a la crianza de los hijos, los clínicos trabajan para:²

• Mejorar la capacidad del padre o de la madre para leer las señales de su hijo.
• Fomente la calidez, la sensibilidad y la sincronía en las interacciones entre padres e hijos.
• Utilice interacciones naturales entre padres e hijos para identificar y apoyar áreas de cambio.
• Educar a los padres sobre el desarrollo infantil y el apego.
• Utilice las interacciones positivas entre padres e hijos como un refuerzo principal para la recuperación de los padres.

La crianza como un reforzador competitivo frente al consumo de sustancias⁴

Combinar el tratamiento por el consumo de sustancias con la terapia enfocada en el apego aborda la interrelación entre la crianza de los hijos y la recuperación.

Para calificar para el programa FBR, los padres informan el uso de sustancias en los 45 días anteriores a la derivación y tienen un hijo menor de 3 años que vive con el padre, está en cuidado temporal con un plan de reunificación inminente o está en riesgo de ser separado del hogar.⁷ La política de DCF requiere que FBR opere con una política de “sin lista de espera” porque considera que las familias atendidas por el programa corren un riesgo demasiado alto como para esperar los servicios.²

Una vez inscrita, a una familia se le asigna un equipo compuesto por dos clínicos con maestría y un especialista en apoyo familiar con licenciatura por un período de hasta un año, siendo la duración promedio del tratamiento de 5.59 meses.⁸ La familia también puede acceder a un supervisor clínico y a un psiquiatra, según sea necesario, y a un miembro del equipo clínico para servicios de crisis las 24 horas.² Durante los primeros seis meses, la familia tiene tres sesiones domiciliarias de 60 minutos por semana; dos sesiones se centran en la sobriedad de los padres y la salud mental utilizando el modelo RBT de John Hopkins, y la tercera se centra en fortalecer el vínculo entre padres e hijos y promover el desarrollo saludable a través de la psicoterapia diádica entre padres e hijos. Después de seis meses, el número de sesiones disminuye gradualmente a una visita por semana. El personal también facilita reuniones grupales semanales no obligatorias, también conocidas como un club social, donde los padres y los hijos pueden acceder a terapia grupal y apoyo de pares. FBR define el éxito como completar aproximadamente seis meses de tratamiento y lograr al menos tres de cinco objetivos de tratamiento personales.²

Si bien este nuevo enfoque requirió un cambio filosófico por parte del personal y los socios del DCF, la agencia se comprometió a generar un apoyo generalizado para el modelo sin dejar de adherirse a sus componentes clave. El DCF creó muchas oportunidades diferentes para reunir a las partes interesadas en conversaciones francas diseñadas para disipar conceptos erróneos sobre el FBR. El DCF también ajustó sus prácticas para facilitar una relación de trabajo con el personal del FBR. Con base en el principio del FBR de que una sólida colaboración entre el DCF y el FBR ayudará a los padres a mantener la custodia de sus hijos mientras trabajan hacia la abstinencia, el personal del DCF y del FBR comenzó a realizar sesiones conjuntas de admisión y visitas domiciliarias, a mantener una comunicación regular sobre los participantes, a coordinar revisiones de casos quincenales/mensuales y a desarrollar conjuntamente planes de seguridad para los niños en caso de que un padre consuma sustancias mientras está inscrito en el programa.

Además, el DCF involucró específicamente a los socios judiciales desde el principio para obtener su apoyo. El DCF invirtió en construir mejores relaciones con los abogados de los padres, con el objetivo de ayudarles a ver cómo la agencia estaba ofreciendo diferentes apoyos a los padres. La agencia también trabajó para ayudar a los jueces a comprender las circunstancias en las que el DCF podría llevar un caso a los tribunales pero no solicitar una orden de custodia temporal para retirar a un niño, a pesar de la preocupación por el consumo de sustancias por parte de los padres. Una estrategia clave para involucrar a los socios judiciales fue ilustrar los beneficios de mantener a los niños con sus familias, así como los beneficios de reducir las estancias prolongadas para aquellos que actualmente se encuentran en cuidado fuera del hogar.

Ubicación del niño al alta⁴

Los datos recopilados entre 2007 y 2017 mostraron:⁸

• El 85 por ciento de los participantes del FBR eran madres, el 5 por ciento eran padres y, en el 10 por ciento de los casos, ambos padres participaron en el programa.
• La mayoría de los padres eran de raza blanca, solteros y tenían un título de preparatoria o un nivel educativo inferior, y las familias obtenían un ingreso bruto mensual promedio de $661.49.
• La mayoría de los niños participantes tenían de 0 a 6 meses de edad, con una distribución casi equitativa entre niños y niñas.

Durante el tratamiento, FBR utiliza una serie de evaluaciones para medir los resultados críticos de la abstinencia de los padres, la colocación del niño al alta y el bienestar de los padres. La información de dichas evaluaciones se ingresa en un sistema basado en la web y se supervisa a lo largo del tiempo. Las evaluaciones incluyen:

• Específicamente en cuanto al consumo de sustancias y la salud mental de los padres, se completa una evaluación biopsicosocial durante la admisión, y la Evaluación Breve de Abuso de Sustancias, la Evaluación Funcional y la Evaluación Global de las Necesidades Individuales se completan en la admisión y en el alta.
• Cada sesión a domicilio incluye una prueba toxicológica de orina y una prueba de alcohol en el aliento para monitorear la sobriedad.
• Específicamente en relación con el vínculo entre padres e hijos y el desarrollo infantil, el clínico especializado en la relación parentofilial completa tres evaluaciones para medir los cambios en los síntomas de depresión parental, estrés parental y el vínculo entre padres e hijos: la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo, el Índice de Estrés Parental en su Forma Abreviada y el Cuestionario de Vínculo Posparto. Las tres se administran al ingreso, a intervalos de 90 días y al alta.
• Los Cuestionarios de Edades y Etapas (también conocidos como ASQ-3) y los Cuestionarios de Edades y Etapas socioemocionales se completan trimestralmente.

FBR tiene una tasa de participación del 93 por ciento. Un análisis de los datos recopilados entre 2007 y 2017, sobre 1155 familias, proporciona evidencia del alto impacto que FBR tiene en las familias participantes.⁸ A modo de ejemplo, existe evidencia estadísticamente significativa de que los cuidadores en el tratamiento FBR experimentaron reducciones en la depresión y el estrés parental, y un mejor vínculo parental con sus hijos, así como niveles disminuidos en el consumo de sustancias a lo largo del tiempo.⁸ De los clientes activos cuyas pruebas toxicológicas fueron analizadas, el 50 por ciento dio positivo por consumo de sustancias en la primera semana de tratamiento con FBR. Sin embargo, en la semana cinco, solo el 28 por ciento dio positivo, y en la semana 20, solo el 15 por ciento dio positivo.⁸ Estos resultados han contribuido a la capacidad de FBR para dar de alta con éxito a un 11 por ciento más de clientes que el promedio nacional en programas de tratamiento intensivo ambulatorio.²

FBR también ha dado lugar a reducciones estadísticamente significativas en la tasa con la que los niños son colocados en cuidado fuera del hogar y en la tasa de nuevas remisiones al DCF en comparación con los niños y las familias que no reciben el tratamiento de FBR.² Por ejemplo, durante el periodo de 10 años estudiado, El 81 por ciento de los niños que vivían en el hogar al inicio del tratamiento permanecieron en el hogar al final del tratamiento de sus padres.² A partir de julio de 2017, los datos mostraron que el 77 por ciento de las 1,155 familias de FBR no tenían ningún informe de abuso o negligencia presentado durante el curso del tratamiento.⁸

Estos hallazgos ilustran el éxito que FBR ha tenido en lograr sus principales objetivos de recuperación, reducción del maltrato y reducción de los ingresos al cuidado fuera del hogar.