En el enfoque del sistema de atención (SOC), los líderes trabajan en todos los sistemas de financiación y servicios para mejorar los resultados de salud conductual y los relacionados para los niños y sus familias. La transformación del sistema requiere un compromiso a largo plazo, lo que puede ser un desafío en el contexto de prioridades cambiantes y cambios de administración. Sin un enfoque sostenido en los cambios a nivel estructural, filosófico y de recursos, los equipos de liderazgo y los sistemas pueden reaccionar a las necesidades, los titulares de las noticias o las crisis del momento y volver a los silos y al statu quo.

Este informe breve se centra en las lecciones aprendidas de la implementación exitosa del enfoque de SOC, incluidas las estrategias que han ayudado a promover el compromiso, el liderazgo, el financiamiento, la infraestructura coordinada, las asociaciones con las familias y la colaboración con los proveedores y otras partes interesadas.

Para identificar estrategias para la implementación efectiva de los SOC, el Centro de Estrategias para el Cuidado de la Salud (Center for Health Care Strategies), basándose en gran medida en el trabajo seminal de Sheila Pires y Beth Stroul, realizó una revisión de la literatura y una serie de entrevistas con 24 partes interesadas, incluidos expertos nacionales, representantes de agencias estatales de Nuevo Hampshire, Nueva Jersey, Ohio y Oklahoma, y personas con experiencia vivida.¹ Si bien existen diferencias geográficas, políticas y de otro tipo entre las cuatro jurisdicciones, sus enfoques comparten un compromiso explícito y constante de satisfacer las necesidades de las familias involucradas en el sistema de protección infantil, y cada uno de ellos incluye garantizar la disponibilidad de servicios clave en el hogar y en la comunidad en todo el estado.

La investigación identificó seis estrategias clave que pueden contribuir a la implementación exitosa de el enfoque SOC.

Generar confianza con las familias, los proveedores y otras partes interesadas

Un principio fundamental del enfoque de SOC es que todos los socios del sistema (Medicaid, salud conductual, educación, bienestar infantil, justicia juvenil, atención médica, discapacidades del desarrollo, proveedores comunitarios, entre otros) colaboran e involucran a los niños, las familias y las comunidades en la planificación, implementación y evaluación. Los socios pueden tener diferentes opiniones o perspectivas sobre la mejor manera de abordar los problemas y mejorar los resultados, pero en última instancia todos se guían por un compromiso compartido de garantizar la seguridad infantil y mejorar el bienestar general del niño y la familia. Cada socio aporta experiencia, parte de ella informada a través de experiencias vividas, que puede aprovecharse para comprender y abordar mejor las necesidades de los niños, las familias y la comunidad.

La colaboración puede dar lugar a soluciones a nivel macro, en lugar de esfuerzos fragmentados o aislados, lo que permite que los sistemas funcionen de manera más eficaz y eficiente, y aborden los desafíos comunes de las familias de manera más integral. De Lacy Davis, experta nacional y educadora en los traumas asociados con la brutalidad policial, señaló que es importante “eliminar el ‘no’ de la mesa” para fomentar el pensamiento y la planificación centrados en soluciones. Es probable que los socios de distintos sectores, con diferentes perspectivas, generen ideas innovadoras a través de equipos o comités. Sin embargo, sin confianza, las alianzas pueden debilitarse en todos los niveles. Julie Collins, vicepresidenta de excelencia en la práctica de la Child Welfare League of America, señaló que tomar medidas para abordar los desafíos que enfrentan los socios del sistema puede demostrar que “escuchas lo que dicen tus socios y estás dispuesto a ayudar a resolver las cosas que les importan. Así sabrán que los has escuchado y estarán más dispuestos a hacer algo respecto a lo que te importa a ti”.”

En Oklahoma, el Departamento de Salud Mental y Servicios para la Dependencia de Sustancias trabaja en conjunto con otras agencias, incluido el Departamento de Servicios Humanos del estado, para satisfacer las necesidades de los niños y las familias involucradas en el bienestar infantil. “Nuestros socios de bienestar infantil y justicia juvenil han sido parte de la conversación desde el principio y, a lo largo de los años, nuestras relaciones se han desarrollado, lo que facilita lograr las cosas”, dijo Kelly Perry, directora sénior de Sistemas Infantiles y Juveniles y Servicios de Crisis. “Esas relaciones permiten que bienestar infantil nos llame y diga: ‘Este modelo no funciona para los niños y jóvenes en hogares grupales’ y luego nosotros digamos ‘De acuerdo, ¿qué debemos hacer para que este servicio esté disponible para cualquier niño o joven en Oklahoma?’. Esto no significa que todo haya sido fácil, pero no nos rendimos y seguimos trabajando para encontrar nuestros puntos en común”. Como ejemplo, el equipo de SOC avanzó en la implementación de un Cuidado de acogida mejorado programa para brindar servicios a niños con necesidades de salud conductual en sus hogares de acogida o con familiares, en colaboración con socios del ámbito del bienestar infantil.

Impulsar un cambio de paradigma

La participación receptiva y proactiva de los niños, las familias y las comunidades es fundamental para la implementación eficaz del enfoque SOC. Este es un cambio de paradigma que pasa de un modelo impulsado por profesionales a uno que sitúa a los niños, los jóvenes mayores, las familias y las comunidades como expertos en sus propias experiencias dentro de los sistemas con los que interactúan. Los niños, las familias y las comunidades son tomadores de decisiones clave tanto en la planificación y el diseño de los servicios y programas como en los cambios a nivel de sistema. Este cambio de paradigma empodera a las personas, las familias y las comunidades, y promueve sistemas más equitativos. Para tener éxito, requiere la atención constante de todos los socios del sistema.

Para facilitar estas alianzas, las agencias estatales y otros proveedores de servicios deben trabajar con los niños, las familias y las comunidades para identificar lo que más les importa y esforzarse por crear entornos que favorezcan mejores resultados. Según un estudio reciente, los resultados que las familias consideraron más importantes incluyen: servicios accesibles; la colaboración de los proveedores con los cuidadores y otros proveedores o sistemas; conocimientos, recursos y herramientas para atender las necesidades de salud mental de los niños; y una comunicación efectiva entre el cuidador, el niño y los sistemas de servicios.²

Como demostración de esta evolución, Oklahoma incluye la siguiente declaración como parte de su Marco de prácticas del SOC: “La familia es la principal tomadora de decisiones. …No se llevan a cabo sesiones de planificación sin la participación, aportación, voz y elección de la familia”. Oklahoma también incorpora principios del sistema de atención en sus manuales de proveedores y contratos para servicios comunitarios, incluidos aquellos para servicios integrales de alta fidelidad ("high fidelity wraparound"), respuesta móvil y estabilización, y pares de familias y jóvenes.

En Ohio, los funcionarios estatales presentan un resumen de la filosofía del SOC en las reuniones con los socios del sistema. Maureen Corcoran, directora de Medicaid en Ohio, explicó que la capacitación de los colegas y la necesidad de coordinar esfuerzos y evitar la duplicación nunca cesan, especialmente debido a la rotación de personal. “Hay que ser constante, proactivo y seguir educando a las personas sobre el sistema de atención”, dijo. “Unificar los marcos de trabajo y mantenerlos alineados es una prioridad constante en este trabajo”.”

Adopta la toma de decisiones compartida

Los socios que participan en el diseño o la implementación del enfoque SOC se benefician de funciones y responsabilidades claramente definidas. Los niños, las familias y las comunidades deben participar en los procesos de toma de decisiones, formulación de políticas y rendición de cuentas, así como en el diseño, la implementación y la evaluación de los programas, para garantizar que los sistemas funcionen según lo previsto. Los socios del sistema deben establecer mecanismos de liderazgo y asesoría para asegurar que la toma de decisiones sobre el diseño y la implementación sea compartida entre todas las partes interesadas.

Es esencial delinear claramente las funciones y roles de cada grupo o equipo involucrado con el diseño y la implementación, y no confundir gobernanza del sistema con la administración del sistema. Ambos aspectos son importantes, pero la gobernanza implica políticas y supervisión a nivel general, mientras que la administración del sistema se centra en las operaciones cotidianas. La entidad encargada de la gobernanza debe tener la autoridad máxima en la toma de decisiones, las cuales se basan en la información y están influenciadas por los distintos socios del SOC, en particular los niños y las familias.

New Hampshire, Nueva Jersey, Ohio y Oklahoma cuentan cada uno con una agencia líder designada para la implementación y la gobernanza del SOC, así como con equipos asesores integrados por todos los socios del sistema, entre los que se incluyen los servicios de bienestar infantil, justicia juvenil, educación, salud mental, Medicaid, proveedores comunitarios, familias y jóvenes. Otros estados han establecido consejos interinstitucionales, guiados por grupos asesores, para dirigir y gobernar el trabajo del SOC en su jurisdicción.

En Nuevo Hampshire, un ley estatal codificó un sistema integral de atención para la salud mental infantil y estableció el propósito, las funciones y las responsabilidades de todos los socios involucrados, incluidos los comisionados del Departamento de Salud y Servicios Humanos y del Departamento de Educación, así como un comité asesor del sistema de atención. Esto coincidió con la creación de una entidad estatal dedicada a este tema, la Oficina de Salud Conductual Infantil de New Hampshire, que se encuentra bajo la competencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Comunícate con intención

Los socios del sistema suelen utilizar terminología diferente para describir o referirse a conceptos similares. Además de establecer valores y principios compartidos, los socios pueden fomentar una comunicación fluida mediante la capacitación y el perfeccionamiento de la terminología. Esto requiere un compromiso compartido entre los socios del SOC para utilizar un lenguaje coherente en los sistemas de bienestar infantil, salud conductual, Medicaid, salud y atención médica administrada, así como en otros sistemas que atienden a niños y familias.

Para garantizar que las herramientas de evaluación y el lenguaje sean estandarizados y libres de jerga, puede ser útil comunicarse de manera que todos los socios y las familias entiendan. En Nueva Jersey, las agencias del SOC dejaron de referirse a “casos” y “pacientes” para usar términos más humanistas como “jóvenes” y “familias”. Este cambio puede parecer pequeño, pero cuando lo implementan todos los socios del sistema, puede modificar mentalidades y comportamientos. Otro ejemplo es reemplazar la terminología pedante, como “visita a domicilio”, por descripciones más acogedoras, como “un niño que va a casa a pasar tiempo con su familia”. Esto último reconoce que el hogar del niño está con su familia y no en un entorno de tratamiento. Enmarcar la comunicación de esta manera transmite respeto y dignidad, y prioriza las necesidades y los sentimientos de los niños y las familias a quienes se atiende.

Como parte de su cambio de paradigma hacia el enfoque SOC, Ohio redefinió la forma en que se comunicaba sobre la gobernanza y la prestación de servicios, describiendo a través de diversos canales y medios cómo se vería y se percibiría la transformación del sistema desde la perspectiva de los niños, las familias y las comunidades, así como de los socios del sistema.

Priorizar los servicios en el hogar y en la comunidad

Para ayudar a prevenir la intervención de los servicios de protección infantil y la colocación fuera del hogar, los estados deben garantizar el acceso a una gama amplia y coordinada de servicios basados en el hogar y en la comunidad para los niños y las familias.³ Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Programa de Demostración de Instalaciones de Tratamiento Residencial Psiquiátrico y la Iniciativa de Salud Mental Infantil allanó el camino para ello al demostrar la eficacia de varios servicios clave prestados en el hogar y en la comunidad.

Una operación conjunta federal boletín informativo describe los componentes clave del servicio, que incluyen la respuesta móvil en crisis y los servicios de estabilización, la coordinación de atención intensiva utilizando el modelo wraparound (integral), el tratamiento intensivo de salud mental en el hogar, el cuidado de relevo, el apoyo de pares para padres y jóvenes, fondos flexibles y tratamientos que abordan el trauma. Orientación actualizada esto lo refuerza. Los estados actualmente ofrecen servicios basados en el hogar y en la comunidad a través de múltiples autoridades de Medicaid y también pueden consolidar los servicios bajo una sola autoridad del plan estatal.

Monitorear y evaluar continuamente

El monitoreo y la evaluación continuos son esenciales para el éxito del enfoque de SOC. Establecer métricas de rendimiento claras y compartidas en colaboración con los niños, las familias y las comunidades garantiza que la evaluación esté alineada con sus prioridades y que los resultados sean relevantes y significativos. Las métricas deben abarcar tanto datos cuantitativos, como la utilización de servicios y las tasas de resultados, como percepciones cualitativas, como la satisfacción y el compromiso de los niños y las familias. Un circuito de retroalimentación también puede incorporar las perspectivas de los legisladores estatales y locales para diseñar mejoras continuas.

Los socios del sistema suelen recopilar datos sobre la misma población, pero las oportunidades de compartir información son limitadas debido a barreras de confidencialidad y operativas. Abordar las preguntas y los desafíos sobre el intercambio de datos requiere un trabajo en equipo eficaz tanto a nivel del sistema como entre el personal individual, con la participación de los niños, las familias y las partes interesadas de la comunidad. Establecer mecanismos para compartir datos mediante memorandos de entendimiento o acuerdos entre agencias puede facilitar el acceso a los datos, una comprensión más integral de las necesidades de los niños y las familias, y el seguimiento del progreso. “Las familias necesitan los hechos y las estadísticas sobre sus propias comunidades para poder movilizarse y abordar los problemas colectivamente”, afirmó Sheamekah Williams, presidenta y directora ejecutiva de Evolution Foundation y exdirectora de Servicios para Niños, Jóvenes y Familias en el Departamento de Salud Mental y Servicios para la Toxicomanía de Oklahoma.

El sistema de atención en Nueva Jersey tiene un base de datos pública mantenido por la Universidad Rutgers que presenta seguimiento de tendencias en varios servicios. Nueva Jersey también pone a disposición un panel de control a nivel estatal y de condado que comparte información adicional sobre el acceso a los servicios y su utilización.

En Instituto de Innovaciones de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Connecticut apoya a los estados y comunidades que están implementando el enfoque de SOC. Michelle Zabel, directora ejecutiva del instituto, afirmó que para que un SOC sea sostenible y logre avances, el enfoque debe ser personalizable y procesable. La investigación revela cinco elementos clave para lograr la escala y la sostenibilidad.

Compromiso, confianza y paciencia

Para sostener el enfoque de sistema de atención (SOC) en un estado o comunidad, los socios del sistema deben trabajar continuamente para obtener el apoyo de los líderes estatales. Esto puede ser más fácil decirlo que hacerlo, ya que los líderes estatales hacen malabares con muchas prioridades en competencia, pero su apoyo puede ser fundamental en todas las etapas del diseño y la implementación, desde la construcción de relaciones entre sistemas hasta la ejecución de acuerdos para compartir datos y el mantenimiento de la colaboración entre socios. “Para tener un sistema de atención exitoso, se necesita que la alta dirección esté de acuerdo, pero muchas veces, a menos que algo ande mal, hacer cosas con otros sistemas que atienden a la infancia no necesariamente gana tracción”, dijo David Miller, director sénior de operaciones y proyectos de la Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental. Los líderes estatales, aunque son actores clave, no son los únicos impulsores del trabajo. Otros defensores en el estado y la comunidad pueden ayudar a promover y sostener el enfoque SOC.

Independientemente de su rol, los defensores que “tienen la disposición de escuchar a la gente sobre el terreno” son fundamentales, dijo Julie Collins, vicepresidenta de excelencia en la práctica de la Liga de Bienestar Infantil de América. Mantener una comunicación abierta y generar confianza con los niños, las familias y los proveedores de servicios directos ayudará a las agencias estatales a abordar los desafíos de manera más temprana y ágil.

Alianza con los niños y las familias

Los niños y las familias deben ser incluidos en la toma de decisiones y la implementación a nivel de sistemas para garantizar la sostenibilidad del enfoque SOC. Si bien los funcionarios estatales y los proveedores pueden cambiar de empleo o de ubicación, los niños y las familias permanecen constantes y aportan una experiencia vital al diseño y la implementación. “Las familias tienen las soluciones y deben ser parte de cada conversación”, afirmó Millie Sweeney, directora de aprendizaje y desarrollo de la fuerza laboral de la Family-Run Executive Director Leadership Association. Cabe destacar que una clave para la sostenibilidad del sistema de atención en Nueva Jersey ha sido la fortaleza familiar y la defensa de derechos a través de múltiples administraciones.⁴

Financiamiento

New Hampshire ha maximizado el financiamiento de diversas fuentes para apoyar la implementación del sistema de atención, incluidos fondos estatales del Departamento de Educación y del Departamento de Salud y Servicios Humanos, así como fondos generales del estado y fuentes federales como Título IV-A, Título IV-B, Título IV-E, Medicaid y la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés). Katja Fox, directora de la división de salud conductual del Departamento de Salud y Servicios Humanos, afirmó que aunque puede “complicarse, hacemos nuestro mejor esfuerzo para ser agnósticos respecto al pagador”, separando los mecanismos de pago en el proceso posterior para que la prestación de servicios sea fluida para los niños y las familias. Recientemente, el Departamento de Seguros de New Hampshire también ha sido incorporado para ayudar a lograr la paridad en los servicios de salud conductual entre Medicaid y los planes de seguros comerciales.

El enfoque de los sistemas de atención está alineado con metas más amplias de reforma del sistema de salud para mejorar los resultados y reducir los costos evitables mediante el aumento del acceso a una atención necesaria y de calidad. “Los sistemas de atención han demostrado que la disponibilidad de una amplia gama de servicios de tratamiento y apoyo para la salud conductual infantil es eficaz para prevenir problemas más graves y mitigar los costos generales del sistema de salud”, indicó un informe de 2011 del Centro para el Desarrollo Infantil y Humano de la Universidad de Georgetown. “Los sistemas de atención han demostrado que existen, de hecho, alternativas rentables y que reducen los costos para atender a los niños en hospitales, centros de tratamiento residencial y otros entornos institucionales, lo cual es especialmente importante durante este periodo de desafíos fiscales”.”⁵

Fortalecimiento de capacidades

Centros de Excelencia, que ayudan a los órganos de gobierno a implementar prácticas prometedoras y basadas en la evidencia, pueden ser socios clave para ayudar a infundir los valores y principios de SOC en la capacitación, los esfuerzos de desarrollo de capacidades y el entrenamiento para proveedores comunitarios, socios del sistema y familias. Ohio confía en sus sólidas asociaciones con los Centros de Excelencia para capacitar y educar a la fuerza laboral y promover la sostenibilidad del marco. Hay tres entidades en Ohio que desempeñan funciones únicas: Centro de Excelencia en Salud Conductual Infantil y del Adolescente, lo cual ayuda a crear acceso a servicios en el hogar y en la comunidad para mantener a las familias juntas; el Centro de Prácticas Innovadoras, el cual apoya a las organizaciones comunitarias que implementan intervenciones para jóvenes y familias; y el Centro de Prácticas Basadas en la Evidencia, el cual ofrece asistencia técnica a través de capacitación en habilidades, consultoría y evaluación de programas.

Rendición de cuentas

Una vez que se identifica a los líderes y campeones, también es importante documentar, celebrar y compartir los logros incrementales y las historias de éxito con los socios, incluidos legisladores, defensores, proveedores y la dirección de las agencias. Esto puede ayudar a crear impulso y mantener el apoyo para la reforma del sistema. Establecer comités y consejos asesores de SOC, como los de Nuevo Hampshire, Nueva Jersey, Ohio y Oklahoma, compuestos por socios de todo el sistema —incluidas agencias gubernamentales, organizaciones dirigidas por jóvenes y familias, organizaciones comunitarias y universidades— facilita la comunicación y ayuda a garantizar la rendición de cuentas ante la misión y la visión compartidas.